中国专家牵头制定的《多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识》指出有如下临床表现应考虑MM肾损伤[4]：

IMWG关于骨髓瘤肾损伤诊断与管理的推荐中，症状性MM肾损伤定义为：血清肌酐（sCr）＞2.0 mg/dl或肌酐清除率（CrCl）＜40mL/min[3]。

国际骨髓瘤工作组（IMWG）也提出，在诊断和评估该疾病时，所有MM患者都应进行sCr、电解质检测以及24小时尿液采集样本的电泳测定（A级）；若是可以，还应做血清游离轻链（sFLC）检测（A级）；若检测到非选择性蛋白尿或大量白蛋白尿，应进行肾活检以确定肾功能不全的病因（B级）[3]。

在加拿大骨髓瘤协作组关于MM并发症管理的共识中，建议：在诊断时，检查应包括24小时尿液样本收集和尿液电泳，并在有指征时进行肾活检。肾活检仍是诊断金标准；但当考虑患者为轻链管型肾病的可能性高或肾损伤的原因明显可逆（如脱水、高钙血症或肾毒性药物）时，肾活检可以省略；当sFLC水平≥1500 mg/L、尿白蛋白浓度低、蛋白尿以轻链为主时，通常可推迟肾活检；如果患者有非选择性蛋白尿、大量白蛋白尿或sFLC<500 mg/L，则通常需进行肾活检，以排除轻链淀粉样变性和轻链沉积病等[2]。

在传统化疗时代，MM伴肾损伤患者的中位生存时间仅约2年；近年来随着新型抗骨髓瘤药物的使用，MM伴肾功能不全患者的生存已得到显著改善，但严重的MM伴肾损伤与早期死亡风险增加有关[3]。

MM伴肾损伤患者的治疗策略主要是针对病因的抗骨髓瘤治疗联合针对症状的支持性治疗，以及血浆置换。值得注意的是，对于MM伴AKI（属于急症），需要和肾病科共同会诊，必须尽快明确诊断，确诊后应立即开始抗骨髓瘤治疗，以快速恢复肾功能状况；对于需要透析的患者，治疗目的应该是无需透析[2,3]。

目前治疗MM的药物包括蛋白酶体抑制剂（PIs）、免疫调节剂、单克隆抗体、细胞毒类药物及糖皮质激素等[5]。以PIs、免疫调节剂为主的抗MM治疗是MM伴肾损伤的主要治疗策略，及时开始抗MM治疗对于降低高负荷轻链对肾功能的毒性影响及肾功能的恢复至关重要[6]。

肾功能不全患者使用硼替佐米、沙利度胺、达雷妥尤单抗、阿霉素及地塞米松时不需要调整剂量；伊沙佐米、来那度胺、美法仑、苯达莫司汀等需要根据肾功能不全程度调整药物剂量；环磷酰胺在尿量正常的情况下使用是安全的，但是在少尿或无尿时使用并不安全，有诱发出血性膀胱炎的风险；蒽环类药物如阿霉素具有心脏毒性，使用这类药物应评估患者心功能情况，尤其是否合并心肌淀粉样变^[5]。

IMWG认为，硼替佐米方案是MM伴肾损伤治疗的基石（A级）；全口服方案IRd可安全用于CrCl ≥ 30 mL/min的复发难治MM患者（A 级）[3]。

对于所有疑似MM导致肾功能不全的患者，必须予以充分的支持治疗。支持疗法包括：在抗MM治疗的同时充分水化，液体摄入≥3 L/d或约2 L•m-1•d-2，这对因伴有高钙血症导致脱水的患者尤为重要[3,4]；尿液碱化可能对管型肾病有益，但慎用于高血钙及高尿钙者[4]；避免使用肾毒性药物，例如氨基糖苷类抗生素、呋塞米和造影剂[3]；二膦酸盐类药物用于纠正高钙血症，可选用帕米膦酸钠或唑来膦酸，但禁用于重度肾功能不全患者（CrCl<30 mL/min）[3,4]。

IMWG推荐提到，高截留量透析（HCO-HD）可用于MM伴管型肾病所致AKI患者（B级）；HCO-HD无效时，血浆置换可能对AKI或强烈怀疑为轻链管型肾病的患者有益（C级）[3]。血浆置换治疗MM肾损伤有助于提高脱离透析的患者比例[4]。

肾功能不全作为MM最常见的并发症之一，给患者带来了沉重的临床负担。MM伴肾损伤一旦明确诊断，应尽早进行合理的抗骨髓瘤治疗和支持治疗，改善患者的预后，提高生活质量。

参考文献：

1. 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订)[J]. 中华内科杂志. 2020;59(5):341-346.

2. LeBlanc R, Bergstrom DJ, Côté J, et al. Management of Myeloma Manifestations and Complications: The Cornerstone of Supportive Care: Recommendation of the Canadian Myeloma Research Group (formerly Myeloma Canada Research Network) Consensus Guideline Consortium[J]. Clin Lymphoma Myeloma Leuk . 2022 Jan;22(1):e41-e56.

3. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al. International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Myeloma-Related Renal Impairment[J]. J Clin Oncol. 2016 May 1;34(13):1544-57.

4. 多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识协作组. 多发性骨髓瘤肾损伤诊治专家共识[J]. 中华内科杂志. 2017;56( 11 ):871-875.

5. Chen WM. How I treat multiple myeloma with renal impairment[J]. Chinese Journal of Hematology. 2021 Feb; 42(2): 97–100.

6. 朱晶晶, 陈海飞. 多发性骨髓瘤合并肾功能损害的诊断及治疗 [J] . 国际输血及血液学杂志,2016,39 (6): 530-538.

材料审批编号：VV-MEDMAT-65355

材料审批日期：3/2022

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