胃癌

1．病理与临床

胃癌（carcinoma of stomach）是由胃黏膜上皮或腺上皮发生的恶性肿瘤，是我国最常见的消化道恶性肿瘤。好发于40～60岁，男性多于女性。可发生在胃的任何部位，但以胃窦、小弯和贲门区常见。胃癌的组织学类型有腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌和未分化癌，腺癌占95%。早期胃癌指病变仅局限于黏膜及黏膜下层，根据形态可分成3种亚型：隆起型、浅表型和凹陷型。中晚期胃癌常分为：蕈伞型（又称肿块型、增生型等）、溃疡型和浸润型。

胃癌的病理分期对判断预后和临床治疗方法的选择非常重要。以TNM分期为基础并考虑肿瘤浸润深度，转移淋巴结与原发癌边缘的距离来判断。

胃癌患者早期可无症状，可表现为上腹不适，隐痛及腹胀。胃癌患者疼痛多无规律，进食难以缓解，常伴有食欲减退、消瘦、乏力。患者大便隐血试验可呈阳性，出血量较大时可出现呕血或黑便。当肿瘤进展时，可在上腹部扪及肿块。

2．影像学表现

早期胃癌影像检查以低张气钡双重对比造影检查为主。单、双重对比造影对中晚期胃癌的诊断都有很大价值。定性诊断需要结合内窥镜活检。CT和MRI的价值，在于可以直接观察癌肿侵犯胃壁和邻近组织的程度、远处淋巴结转移情况、癌肿的分期和手术切除可能性评估以及术后随访。CT仿真胃镜（CT virtual gastroscopy ，CTVG）对胃的恶性肿瘤、溃疡、息肉样病变、静脉曲张等有较高的价值。

（1）早期胃癌

1）隆起型（protruded type, I型）：表现为小而不规则的充盈缺损，高度超过5mm，边界清楚。

2）表浅型（Ⅱ型）：表现为胃小沟、胃小区破坏呈不规则颗粒状，轻微凹陷小龛影，僵硬、界限尚清楚。①表浅隆起型（superficial elevated type, Ⅱa型）：癌肿突出高度不超过5mm；②表浅平坦型(superficial flat type, Ⅱb型）：病灶几乎无隆起和凹陷；③表浅凹陷型（superficial depressed type, Ⅱc型）：病灶轻度凹陷不超过5mm。

3）凹陷型（excavated type, Ⅲ型）：表现为形态不规整，边界明显的龛影，深度超过5mm，可见黏膜皱襞中断呈柞状或融合。

早期胃癌示意图

早期胃癌钡餐造影图像

胃体近小弯侧黏膜紊乱，胃小区、胃小沟破坏，为表浅隆起型（Ⅱa型）

（2）中晚期胃癌

1）蕈伞型：表现为不规则分叶状的充盈缺损，大小不一，与正常胃界限清楚，邻近胃壁僵硬，胃腔狭窄。

胃癌钡餐造影图像

胃底、胃体部巨大充盈缺损，边缘不规则，邻近胃壁僵硬，胃腔狭窄

2）浸润型：表现为胃壁僵硬，胃腔狭窄，黏膜皱襞消失。胃广泛受累时形成“皮革袋状胃”（leather bottle stomach）。

胃癌钡餐造影图像

显示胃体部胃壁僵硬，胃腔狭窄，粘膜皱襞消失，呈皮革样（充盈相和黏膜相）

3）溃疡型：表现为腔内龛影，即龛影位于胃腔轮廓之内。同时有下列征象：①环堤征：指在正位上环绕龛影的宽窄不一的不规则透明带，切线位呈半弧形，为肿瘤周边隆起边缘；②指压迹征：因黏膜及黏膜下层癌结节形成龛影口部隆起的不规则的压迹，如手指压迫样，加压后显示更清晰；③裂隙征：指在两指压迹征之间指向口部的尖角，为两个癌结节间的凹陷；④半月综合征：上述征象综合称为半月综合征，加压投照时显示更清晰。⑤黏膜皱襞破坏、中断、消失或黏膜皱襞结节状或柞状增粗，癌肿区胃蠕动消失。

胃癌钡餐造影图像

显示胃体、窦部小弯侧大小不一腔内龛影，邻近胃壁僵硬，胃腔狭窄。龛影周围形成半月综合征，加压后可更清晰地显示较小的腔内龛影（b）。

（3）胃癌CT、MRI表现：①蕈伞型表现为突向胃腔内的软组织密度肿块影；浸润型为胃壁增厚，其范围依局限或弥漫而定；溃疡型为肿块表面有不规则的凹陷。②不规则增厚的胃壁，有不同程度的强化。③胃周围脂肪间线消失提示肿瘤突破胃壁。④可显示病灶有无侵犯邻近结构、有无扫描范围内淋巴结肿大和脏器的转移等。

胃癌CT图像

胃壁不规则增厚，平扫密度不均匀（a），增强后呈不均匀强化（b），提示有坏死。与肝左叶分界不清，提示侵犯肝左叶。

胃癌CT图像

胃体后壁不规则增厚（a），增强后有强化（b）。与肝右叶下腔静脉右后方一转移灶。

3．鉴别诊断

胃癌的鉴别诊断主要是与良恶性肿瘤的鉴别和良恶性溃疡的鉴别。

4．治疗

手术是胃癌患者获得根治的唯一可能方法，早期患者术后可获得根治。而进展期患者需要根据胃癌病理学类型及临床分期，采用以手术治疗为主，联合围手术期化疗、放疗、生物靶向治疗等手段的综合治疗，以达到延长患者生存期限，改善患者的生存质量。

急性期治疗

胃癌患者，如果出现出血或梗阻，可威胁生命，需要紧急就医。

一般治疗

营养支持治疗是胃癌治疗的重要组成部分。对于早期胃癌患者，无论是术前还是术后，接受专业的营养支持治疗，可提高手术的安全性，加快术后恢复。而晚期胃癌患者常因胃癌相关症状导致难以进食、不愿进食，并可能因呕吐等症状造成营养丢失，此时患者可借助胃管或肠内营养补充营养。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

主要为对症治疗的药物，具体如下：

促进食欲、改善消化功能的药物，如甲地孕酮等；

抑制胃酸，保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑等；

镇痛药物如盐酸羟考酮、吗啡等；

化疗期间预防恶心、呕吐的药物如胃复安、地塞米松等；

化疗期间保护各个脏器的药物，如磷酸肌酸钠注射液、异甘草酸镁注射液等。

内镜治疗

内镜治疗适用于早期的胃癌，并且具有严格的要求：病灶小于2cm、病理组织分化良好且无溃疡的黏膜内癌。内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。

胃癌的内镜下治疗方法包括：内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术、激光疗法等，其中内镜黏膜下剥离术（ESD）在国内外目前应用较广。

手术治疗

胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术要求完整切除原发病灶，并清扫附近区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息及减瘤手术。

根治性手术

标准手术

是以根治为目的，要求不仅要切除2/3以上的胃，还须进行区域淋巴结的清扫。

改良手术

主要适用于分期较早的肿瘤，其胃切除范围相对较小，仅仅进行必要的淋巴结清扫。

扩大手术

适用于分期较晚的胃癌，胃全部切除的同时，甚至联合周边组织或器官的切除，同时行区域淋巴结的清扫。

非根治性手术

姑息手术

治疗的目的不是切除胃癌，而是解决因胃癌引起的并发症，比如胃癌出血，需进行止血手术；如胃癌引起肠梗阻，则进行胃肠道转流手术。

减瘤手术

主要适用于存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等不可治愈因素，也没有出现并发症所进行的胃切除，临床意义尚有一定争议。

不管何种手术方式，术前须预防性使用抗菌药物。术后鼓励患者尽早恢复经口进食。应用非甾体抗炎药、罗哌卡因以及阿片类药物等减少患者疼痛；使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂药物如奥美拉唑等预防应激性溃疡。

中医治疗

中医药治疗主要用于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，提高患者的生活质量，可以用于胃癌常规治疗的辅助治疗。此外，胃癌患者出现厌食、乏力、腹胀等症状时，行正规的中药内服治疗及针灸等中医外治，可能取得良好的疗效。特别需要注意的是，胃癌患者行中医治疗需严密检测肝肾功能，以免出现肝肾受损，影响到常规治疗的进行。

前沿治疗

免疫治疗（免疫检查点抑制剂）是目前胃癌的最新治疗手段，该治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功能，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功能，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，因此相对于放、化疗，副作用较小。

目前国内外多个新型免疫治疗药物已经上市，如应用于PD-L1阳性胃腺癌治疗的帕博利珠单抗（keytruda）可应用于晚期胃腺癌治疗。

化疗

化疗方案

化疗分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗。化疗副作用大，医生会根据适应证和禁忌证，并充分考虑患者的分期、年龄、体力、风险、药物对生活质量的影响及患者自身意愿等因素使用化疗药物。化疗过程中要密切关注不良反应，及时报告医生。

新辅助化疗

患者在手术之前就接受的化疗，称之为新辅助化疗，其目的是提高手术切除率，使得不可切除的肿瘤变为可切除。适用于无远处转移的局部进展期胃癌。

常采用铂类与氟尿嘧啶类联合的两药联合方案，或在两药联合方案基础上加紫杉类组成三药联合方案，不宜单药应用。新辅助化疗推荐2个疗程，一般时限不超过3个疗程。

辅助化疗

辅助化疗主要是做完手术之后的化疗，也是平时最常用的化疗方式。胃癌病理分期为Ⅱ期及Ⅲ期的患者，术后一般需要辅助化疗。联合化疗一般在6个月内完成，单药化疗也不宜超过1年。

推荐使用氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对高龄、体力状况差、不能耐受两药联合方案者，可用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗方案。辅助化疗一般在患者术后4周开始。

姑息化疗

主要是为了缓解肿瘤导致的临床症状而进行的化疗。适用于存在远处转移术后复发转移或行姑息性切除术后的患者。化疗方案多样，一线常用铂类联合氟尿嘧啶类药物治疗，一线失败后可选用伊立替康或紫衫类等药物行二线治疗，二线失败后首选甲磺酸阿帕替尼行三线靶向治疗。姑息化疗的标准治疗持续时间为4～6个月，具体时间需谨遵医嘱。

化疗不良反应

所有化疗药物一般都有血液毒性和消化道反应，不同药物又可发生特有的药物不良反应，多数不良反应仅需对症治疗，如患者不能耐受毒性，医生会调整化疗方案。

血液毒性

贫血、白细胞减少、血小板减少；可对应输血、使用促红细胞生成素、升白细胞药物或者升血小板药物。

消化道反应

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口腔内膜炎；给予止吐、调节腹泻、便秘等对应治疗。

多种器官损伤

心肌损伤、心律不齐、心功能不全、肝功能障碍、间质性肺炎、肺纤维化、肾小管损伤、肾功能障碍、出血性膀胱炎、中枢神经障碍、末梢神经障碍、皮肤角化、肥厚、色素沉着、皮疹、指甲改变、渗出性皮肤障碍、毛发脱落、性功能不全等。

过敏反应

血压下降、呼吸困难、血管性浮肿。

除了上述化疗不良反应之外，还可能继发其他癌症。

放疗

放疗也是胃癌的重要治疗手段之一。适用于局部晚期胃癌患者，可联合化疗增加疗效，进一步减少局部复发、增加无病生存率。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应、全身乏力等不适，给予对症治疗即可好转。

靶向治疗

曲妥珠单抗

适用于对人表皮生长因子受体2（HER-2）过表达的胃癌患者，最好与化疗联合应用。既往有心力衰竭、高危心律失常、严重心绞痛、瓣膜疾病、控制不良的高血压及心电图示透壁心肌梗死的患者禁用。

曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌毒性、血液学毒性、输液反应和肺毒性等。

甲磺酸阿帕替尼

是我国自主研发的靶向药物，是血管内皮细胞生长因子受体2（VEGFR-2）抑制剂，主要的作用原理为对抗肿瘤组织的血管生成，从而达到抗肿瘤的治疗目的。可用于胃癌患者的辅助治疗。

甲磺酸阿帕替尼不良反应包括心脏毒性、出血、血压升高、蛋白尿、手足综合征和肝脏毒性等。治疗过程中需严密监测心电图和心脏功能、出血风险、肝肾功能等。