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病例提供医生

周珊珊 桓台县人民医院

83岁老年男性

入院时间：2021.10.28 5:10

主诉：发作性心前区不适1天，加重2小时。

现病史：患者近1天来反复出现心前区不适，为闷痛样感觉，与活动无明显关系，每次持续10余分钟，能自行缓解。近2小时上述症状加重，觉心慌、胸闷，伴大汗，恶心、未呕吐。

既往史：既往“高血压”病史10年，“脑梗死”病史3年，“冠心病、心肌梗死”10个月，当时住院，于LAD中段及LCX中段各植入支架1枚。6月前因胸闷再次住院，在PL植入1枚支架。无糖尿病史，无药物过敏史。

个人史：既往无吸烟饮酒史。无食物、药物过敏史。长期居住陕西省咸阳市，预防接种史同当地。

查体：T36.6℃，P110次/分，BP108/90mmHg，BMI20kg/cm^{2，双肺呼吸音清，无啰音，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不一，无杂音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。}

ECG：快速型心房颤动，完全性左束支传导阻滞。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

冠状动脉支架植入术后

心功能III级（NYHA分级）

阵发性心房颤动

高血压病（3级，很高危）

陈旧性脑梗死

患者为83岁老年男性，有冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压等基础疾病，此次出现心律失常住院，且出现生命体征不稳定的情况需进一步明确心律失常与冠心病对于患者哪个是急需处理的。

查阅既往住院资料。

2021.4.3-4.14住院一次

主诉：阵发性胸痛、心慌2天。

4月3日 20:00

应用胺碘酮静推转复心律

4月3日 21:03

转复为窦性心律，室性早搏。

4月14日出院

阿司匹林0.1qd

替格瑞洛90mgbid

阿托伐他汀20mgqn

奥美拉唑肠溶片10mgbid

琥珀酸美托洛尔47.5mgqd

胺碘酮0.2qd

单硝酸异山梨酯60mgqd

4月24日-5月2日再次住院

主诉：胸闷、心慌2小时。

4月24日8:56

胺碘酮转复心律

2021.4.24 9:17

转复为窦性心律

2021.4.26

再次发作房颤。很快转复为窦性心律。

2021.4.29

行PCI术。

冠脉造影示：冠脉呈右优势型，左右冠脉开口正常，LM无明显狭窄；LAD支架近段局限性狭窄约30%，前向血流TIMI3级；LCX支架内局限性狭窄30%，前向血流TIMI3级；OM管壁不规则，前向血流TIMI3级；RCA弥漫性病变，近中段狭窄最重处40%-70%，前向血流TIMI3级；PDA未见明显狭窄，PL中段局限性狭窄90%，前向血流TIMI3级。追加肝素4000u，将JL4.0指引导管置于右冠脉开口，送0.014Runthrough导丝到达PL近端，以2.5x12mm球囊于PL中段靶病变处以8-10atm扩张3次，送Sion导丝到达分支远端，于PL中段靶病变处以8atm植入RDSII2.5x19支架1枚，以2.5x12mm球囊于PL支架内以12-20atm扩张4次，重复造影，支架内无残余狭窄，前向血流TIMI3级。

基于上述病史回顾，此患者此次入院房颤的发作应为独立的疾病。应对其进行栓塞及出血评分：

卒中风险评估CHA2DS2-VASc评分

出血风险评估HAS-BLED评分

患者栓塞及出血评分均为高危，建议患者行射频消融术+左心耳封堵术，但患者后期逐渐出现了左束支传导阻滞的情况，且快速房颤发作时伴有生命体征的不稳定，这种情况的患者是否建议行CRTD治疗呢？但因各种原因患者未采取上述更积极的治疗手段。

11月4日出院

利伐沙班15mgqd

氯吡格雷75mgqd

阿托伐他汀20mgqn

琥珀酸美托洛尔47.5mgqd

胺碘酮0.2mgqd

雷贝拉唑钠肠溶片10mgbid

山东省立医院陈良华教授：此患者为83岁的老年患者，多种疾病，放过两次冠脉支架，基础疾病较多，此次入院有血流动力学障碍，目前来讲，各种指南推荐，电复律是最安全的治疗手段。这个患者呢HAS-BLED评分3分需重新考虑下，其中高血压病，患者的血压控制是良好的，这个分数可以减掉。再就是呢这个患者的QRS波的时限从126到133到175ms，出现典型的左束支传导阻滞的情况，但患者目前仍不能满足CRTD安装的指征，所以暂不考虑。下一步患者的药物治疗，因为患者存在心室扩大的情况，沙库巴曲缬沙坦可以加用改善心肌重构。关于CT筛查出现脑内软化灶的情况是否确诊脑梗死呢，目前各个指南均没有列入，因为许多其他疾病，如炎症，免疫损伤，出血均可导致脑内软化灶的形成。房颤的患者出现一过性意识丧失的原因较多，可以有血栓脱落引起，也可以是较快的或是较慢的心律引起脑缺血导致。还有其他的如心外的一些因素。

首都医科大学附属北京安贞医院吴永全教授：这是个很有意思的病人，既往放了2个支架，他的治疗牵扯两个方面，一个是房颤，牵扯到心律转复和心室率的控制，可考虑电转复或药物转复。好在这个患者做了经食道超声排除血栓。不能转复的患者可控制心室率。远期预后的话，根据左室大小及EF值的话，此患者不是经典CRT的适应证。我觉得此患者若积极要求的话建议行房颤射频消融。他既往有脑梗死病史，血栓栓塞风险较高，也可考虑同步行左心耳封堵。另外一个抗凝问题呢，对于不同的患者要求不同，缺血高危的患者呢可以考虑两联抗板加抗凝，缺血稳定期的患者可以抗血小板+抗凝治疗。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：这个患者确实是个很复杂的病例，处理的挺顺利，汇报的较完善，治疗上有些许争议，我强调的是我们以教学查房的形式展现的大家面前，网络直播，可以回放，更多的要关注我们的经验教训，化验室的数据有些是展示了，但没有展示具体HAS-BIED评分、肾小球滤过率等数值，房颤讲究的是综合管理，没有重点关注低密度胆固醇是否达标，意味着下一步综合管理的措施。对于支架的直径、大小也许详细展示。我们要将患者的基本情况形象的展现的大家面前，如BMI、有无吸烟史等，即使我们没有在床边，也可以感受到患者的一个综合状态，这样才能完整的评价一个患者。另外呢有个争议就是第二次支架的植入，右冠处PL处放置1枚支架，可能考虑为此次缺血的原因，这意味着需延长抗血小板的时间，增加出血的风险。那么出院时应用利伐沙班+氯吡格雷已经是很大进步了。再就是脑内软化灶，90%以上可能为脑梗死造成。这个患者不考虑CRTD，房颤射频消融是首先考虑的，3次就可以治愈了。左心耳封堵也是有争议的，目前尚未证实患者有抗凝禁忌证。所以目前这个患者左心耳封堵也是不建议的。