男，59岁

图 胃体上部大弯可见直径约1.0cm的轻微凹陷病变，伴皱襞集中，颜色褪色和发红混合，边界清晰。靛胭脂染色后可见凹陷内存在大小不等颗粒样黏膜。

图 NBI：病变整体呈褪色调为主，边界线清晰，肛侧边界线不明了，病变较柔软。

图 ME-NBI：病变表面结构不清楚或消失，腺管破坏，可见树枝状血管扩张。

图 ME-NBI：表面构造不清楚，可见走形不规则的非网格状血管，与未分化癌很难鉴别，可见树枝状血管扩张。

图 ME-NBI：表面构造不清楚，可见走形不规则的非网格状血管，与未分化癌很难鉴别，可见树枝状血管扩张。

综合白光内镜、染色内镜以及NBI、放大内镜表现，考虑胃MALT淋巴瘤。

活检病理：B淋巴细胞增生活跃，淋巴瘤考虑。

活检病理：免疫组化 CD20+。

最终诊断：胃体上部MALT淋巴瘤（表层扩大型）

鉴别诊断：早期IIc型未分化癌鉴别

（备注：图表来自王亚雷等主译 《早期胃癌内镜诊断的方法与策略》，如需了解详细内容可购买原版阅读）

临床诊断思维参阅李锐、于光、刘国伟等主译的《图像增强内镜的诊断逻辑》。

概述

胃淋巴瘤起源于黏膜相关淋巴组织(MALT)，1983年首次由Isaacso报告为低度恶性胃淋巴瘤。与B细胞淋巴瘤相比，MALT淋巴瘤具有明显的组织学和临床特征。发生于胃部的MALT淋巴瘤主要表现为扁平的、表浅的、甚至浸润性病变，伴有糜烂和溃疡，并由慢性活动性胃炎发展而来。胃MALT淋巴瘤常被误诊为胃溃疡、胃炎或胃癌，从这些疾病中确诊胃MALT淋巴瘤是必要的。重要的是，最初怀疑胃MALT淋巴瘤,即使在多次活检不能得出一个明确的诊断为MALT淋巴瘤。

据报道，初诊胃镜检查的病例占10%-20%，活检标本中50%-70%的病例被诊断为MALT淋巴瘤.误诊的原因之一可能是胃MALT淋巴瘤的低发生率，即2%-8%。胃恶性疾病中，少有关于胃MALT淋巴瘤内镜表现的报道，只有少数病例报道了不同的内镜发现。最近有研究报道了NBI放大内镜在胃MALT淋巴瘤诊断作用。最近，也有关于内镜超声检查预测Hp根除治疗效果作用的被报道。本文总结了这些报道，阐述胃MALT淋巴瘤的内镜诊断。

白光内镜

胃MALT淋巴瘤的白光内镜表现多种多样，从溃疡性或胃炎样病变到类似IIc的早期胃癌，或隆起病变。在某些情况，一个以上的病理类型的胃MALT淋巴瘤共存于同一胃。还有病例报道在套细胞淋巴瘤中病例中发现多发性淋巴息肉病（MLP）。Zullo等将胃淋巴瘤分为溃疡型、外生型、肥厚型、混合型、瘀点出血型和正常/充血型。在日本，胃MALT淋巴瘤可分类早期胃癌型、胃炎型和SMT样淋巴瘤。浅表的（包括浅表性溃疡、糜烂、胃炎、褪色区、早期癌样和鹅卵石型）、肿块和混合型、未分类型等各种各样的内镜类型。

NBI诊断

NBI是一种新型的图像增强系统，利用光学方法增强黏膜表面血管的图像，使黏膜表面结构的得到明显的改善。在过去的几年里，研究取得了进展。2009年，野中康一报道了一例胃的MALT淋巴瘤，该淋巴瘤具有独特的血管特征。在这篇报道中，定义了在光滑黏膜中发现类似于树干的树枝状血管的异常影像（TLA），其腺体结构消失。

2012年Norimura等人也报道了类似的发现。在胃MALT淋巴瘤中观察到TLA对于常规内镜观察困难的未分化型早期胃癌和萎缩性胃炎的鉴别是有用的。因此，对疑似淋巴瘤的靶活检对胃MALT淋巴瘤组织学诊断是有用的。随着治疗病例的增加，也发现了不含TLA的胃MALT淋巴瘤存在，75%的胃MALT淋巴瘤中出现了TLA。对12名显示TLA的胃MALT淋巴瘤患者进行了根除Hp治疗，以研究NBI表现与Hp根除效果之间的关系。8例经根除治疗后的MALT淋巴瘤的患者TLA消失，而4例患者TLA未消失(p=0.002)，敏感性和特异性均为100%。NBI放大内镜是诊断胃MALT淋巴瘤的必要手段。

总结

虽然需要更多的病例进行进一步的研究，但在过去的几年中，使用NBI观察胃肠道肿瘤的是有用的，特别对胃MALT淋巴瘤的诊断具有很高的准确性。胃MALT淋巴瘤的内镜表现多种多样，仅依靠传统的白光内镜诊断无疑是困难的。为了明确诊断胃MALT淋巴瘤，必须将常规内镜观察到胃的多发或胃炎病变首先考虑到胃MALT淋巴瘤的可能性。在怀疑有胃MALT淋巴瘤时，建议行NBI放大内镜检查，以选择合适的活检部位。无庸置疑，胃MALT淋巴瘤包括传统的白光内镜和NBI、EUS的综合诊断是非常必要的。