近期，为抗击新冠肺炎疫情，降低重型及危重型患者的死亡率，北京医院几位专家在亲临抗疫前线的基础上，组织编写了《新型冠状病毒感染相关心肌损伤的临床管理专家建议》。在临床工作中，“心肌梗死”是比“心肌损伤”应用更多的概念，二者是一回事吗？今天，我们来明确一下相关概念。

作者：林高峰

单位：北京医院心血管内科

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何谓心肌损伤？何谓心肌梗死？

在2018年欧洲心脏病学会年会（ESC2018）上，由欧洲心脏病学会（ESC)）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同起草的第四版心肌梗死全球统一定义发布，文件的一大亮点就是将“心肌损伤”和“心肌梗死”两大概念区别开来（见表1）。

表1 第四版全球心肌梗死统一定义的新概念

心肌损伤（Myocardial injury）定义为心肌肌钙蛋白（cTn）值升高，且至少有一个值高于99%参考值上限（URL）。如果 cTn 值有动态变化（升高和/或下降），则认为心肌损伤是急性的（见表2）。

表2 心肌损伤的定义

心肌梗死（Myocardial infarction）则被定义为急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出了cTn值的升高和/或下降、至少有一个值高于99% URL，同时存在如下情况之一：

➤心肌缺血的症状；

➤新发缺血性心电图改变；

➤病理性Q波形成；

➤新出现的存活心肌丢失的影像学证据或新出现的节段性室壁运动异常；

➤通过血管造影和尸体解剖检出冠状动脉血栓。

表3 心肌梗死的定义

也就是说，具有临床证据支持的急性缺血性心肌损伤即为心肌梗死（见图1）。除了心肌梗死外，可能导致心肌损伤的因素还包括贫血、低氧血症、低血压/休克、肾脏疾病、心力衰竭、心律失常以及近期备受关注的感染等。从数理角度来讲，心肌梗死可以说是心肌损伤的真子集。

图1 心肌梗死和心肌损伤的关系

新冠肺炎病毒感染导致的心肌损伤已被证实

根据专家建议，新冠肺炎相关心肌损伤是指在新冠肺炎确诊或疑似患者中，出现心肌损伤标志物cTNI/cTNT升高和/或降低超过99% URL，且无心肌缺血的临床证据，可伴B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP)水平升高。

目前已有多篇文章总结了新冠肺炎患者的临床特征，新冠肺炎病毒感染后合并心肌损伤的病例并不少见。发表在Lancet杂志上的文章共分析了41例确诊新冠肺炎的患者，5例患者（12%）感染后出现急性心肌损伤。发表在JAMA上的一篇文章共纳入138例新冠肺炎患者，数据分析发现，共77例（55.8%）患者出现并发症，其中，急性心肌损伤10例（7.2%）。

表4 138例确诊新冠肺炎患者心肌损伤发生情况

新冠肺炎病毒感染是否会导致心肌梗死？

在临床上新冠肺炎患者可能会合并心肌梗死，心肌梗死诊治的分秒必争和病毒的传染性是治疗的难点所在，为规范诊治这类患者，《新型冠状病毒肺炎防控下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识》应运而生。目前，尚无新冠肺炎病毒直接导致心肌梗死的临床案例或基础实验报道。不过，肺炎导致心肌梗死的现象已被证实，可能包括如下机制：

➤其一，肺炎促进动脉粥样硬化斑块的发展，增加血小板聚集效应，导致1型心肌梗死；

➤其二，肺炎引起低氧血症，增加机体氧气消耗，感染加快心室率导致冠脉舒张期缩短，冠脉氧供和氧耗失衡，导致2型心梗。

图2 感染引起2型心肌梗死的机制

作为最容易周期性流行的病原体，探究流感病毒与心肌梗死关系的研究较多，或许可以提供些许参考。发表在NEJM上的1篇研究共纳入了364例经实验室确诊为流感病毒感染的患者，分析感染早期（感染确诊后1周内）与感染远期（感染确诊前1年及感染确诊后1年时间内）急性心肌梗死的风险。结果发现，感染早期发生急性心肌梗死的风险是远期的6倍。

总结

近期，《法医学杂志》发表的一篇文章详细剖析了1例新冠肺炎死亡患者的死体解剖结果，尸检结果提示病毒感染主要病变在肺部，但心脏解剖见心包腔内中等量淡黄色清亮液体，心外膜轻度水肿，心肌切面呈灰红色鱼肉状。这些病变是否和病毒感染相关？病毒感染后是否存在其他心脏相关病变，如心肌损伤和心肌梗死？我们期待更多病理解剖的证实。

参考文献：

[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS,et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018; 72(18): 2231-2264. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038.

[2]Wang D, Hu B, Hu C,et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

[3]Huang C, Wang Y, Li X,et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

[4]Cuervo G, Viasus D, Carratalà J. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med. 2018; 378(26): 2540. doi: 10.1056/NEJMc1805679.

[5] Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019; 380(2): 171-176. doi: 10.1056/NEJMra1808137.