诊间日记：高血压合并低血钾，或者难治性高血压，大概率是因为这个病

天津大学泰达医院 李青

今天接诊了一位70岁老人，在孩子陪同下千里迢迢从外地过来就医，称自己的血压从来就没有降到正常过，现在已经出现微量蛋白尿。

老人说她50岁时就发现高血压，最高血压190/90mmHg，用过各种降压药，但从未降到正常，最低也就150mmHg。最近2年发现低血钾，无论是静脉补钾还是长期口服钾片都不能把钾补到正常。

注：用孩子的名字做的化验，所以年龄不符

高血压、低血钾，这不是醛固酮增多症的典型表现吗？我看她带来的资料，发现刚做了CT，发现双侧肾上腺增粗，结节样增生，这基本上能断定是肾上腺增生引起的醛固酮增多症。但她说当地的医生并没有给出解释，也没有做任何特殊处理，于是她才来天津就诊。

醛固酮增多症其实是个常见病，但因为诊断困难，常常被忽略。醛固酮增多症，大多是肾上腺出了问题。

顾名思义，肾上腺位于两侧肾脏的上方，左右各一，是人体非常重要的内分泌器官，我们常说的肾上腺素、糖皮质激素（俗称激素）、性激素等，都是由肾上腺分泌的。

除此之外，肾上腺还分泌醛固酮，这是一种调节心肾系统的重要激素，醛固酮作用于肾小管，促进钠的回吸收和钾的排泄。如果醛固酮分泌过多，钠回吸收增加，体内的钠过多就会引起高血压；钾排泄过多引起低血钾。所以说高血压合并低血钾是醛固酮增多症的典型表现。

肾上腺结节或者肾上腺增生是先天性的，所以醛固酮增多症患者年轻时就发生高血压，血压常常超过180/110mmHg，而且很难控制，3种降压药联合使用都不能把血压降到正常，难治性高血压大多都是醛固酮增多症性高血压。

出现低血钾是典型的症状，有的患者血钾特别低。但临床发现，许多患者并不典型，只有高血压，常常没有低血钾；有些患者平时没有低血钾，但小剂量的利尿剂氢氯噻嗪就能引起低血钾。

对一般人而言，血钾稍有降低就全身无力、呼吸困难，但这类患者因为长期低钾，人体已经耐受，即使血钾非常低都没有明显症状。我曾见过一个中年男性，血钾1.9mmol/L竟然没感觉。

醛固酮增多症引起的高血压，特效药是醛固酮拮抗剂。第一代醛固酮拮抗剂就是一个老药叫螺内酯；第二代叫依普利酮，中国没有上市；第三代叫Finerenone，刚刚上市，还没有正式中文译名。使用醛固酮拮抗剂，不但能够控制血压，也治疗低血钾，患者不用再长期服用钾片。

根据新指南，难治性高血压，三种降压药控制无效的话，无论是不是醛固酮增多症，都可以加用螺内酯治疗。

其实，即使这位老人没有发现肾上腺增生，也早应该在其他降压药的基础上，加用螺内酯治疗了。