血栓引起的心包积液能治愈(心包积液会导致血栓)
俗话说大难不死，必有后福，笔者今天和大家分享一个几年前的病例，正应了这句话。
现病史：患者于入院前1周，突发胸痛症状，伴大汗、胸痛、不能平卧，症状持续不缓解，至当地医院就诊，考虑“急性广泛前壁心肌梗死、心力衰竭”，予内科保守治疗，心脏彩超提示“大量心包积液”，予心包穿刺引流治疗，每天引流量超过500mL，为血性心包积液，后患者症状较前好转，但仍有心包积液持续流出，遂至我院就诊，为进一步诊治收入院。既往史：高血压病史5年，最高血压160/90mmHg，否认糖尿病史。查体：半卧位，神清，语利，血压100/60mmHg，锁骨中线第5肋间可见一引流管，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音，心音低钝，心律齐，心率80次/分，未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V1-V6导联rS型，T波倒置，心率80次/分。心脏彩超：左心房（LA） 40mm，左心室（LV） 60mm，左室射血分数（LVEF） 38%，肺动脉收缩压（PASP） 40mmHg，左室壁节段性运动异常（左室前壁及心尖部心肌变薄，运动减低，心尖部向外膨出，课可见矛盾运动），二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能、舒张减低，心包积液（大量），心包中可见引流管回声。实验室检查：凝血功能、电解质、肾功能、肝功能、血脂、血糖、心肌酶基本正常，血红蛋白98g/L↓，肌钙蛋白4ng/mL↑（正常值0~0.01ng/mL），脑钠肽（BNP） 1500pg/mL↑（正常值0～100 pg/mL）。冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死
左心室室壁瘤
心包积液
肺动脉高压
心功能Ⅱ级（Killip分级）
高血压病2级（极高危）
轻度贫血
患者入院后处于半卧位，每日心包引流量均超过500mL。本次住院拟明确心包积液来源，并待病情稳定择期行冠脉造影，明确冠脉情况。入院后考虑患者持续存在血性心包积液，并且存在轻度贫血，因此暂予单联抗血小板治疗。入院后查了免疫全项、肿瘤标志物及结核抗体等均为阴性，暂不考虑其他原因所致心包积液。于是我们最终将焦点关注在心脏本身，考虑心梗后炎症刺激所致，鉴于患者血压不高，每天酌情补液，每日引流量约500mL后将引流管夹闭。此后，患者每天的治疗基本是一致的，引流量都在500mL/天。就在治疗处于僵局时，从第5天开始患者的引流量逐渐减少了，400mL、300mL、200mL、100mL，后来居然几乎没有引流液了，当时我们怀疑是不是引流管堵了，尽管每天冲管，但心包积液为血性，也容易堵管，经心脏彩超复查发现确实心包腔的积液量非常少了。观察了1天后，我们将引流管拔出来，患者经过这么长时间的治疗，目前已经能够平卧休息了，静息血压较前也升高了，血红蛋白也没有继续下降。也许按一般情况来说我们应该准备给患者完善冠脉造影检查了，但这其中似乎有些疑点还没解开……
疑点1：血性心包积液多见于肿瘤和感染，感染在发展中国家多见于结核患者，该患者外院胸部CT未见明显结核灶，结核相关化验为阴性，而且患者没有相关病史，直接患结核性心包炎的概率比较小。疑点2：患者此次以心肌梗死入院，如之前就存在心包积液不会只有这次出现心衰症状，而患者既往无喘憋症状。疑点3：会不会是心包穿刺时穿刺针刺入心室了？这倒是不能完全排除，虽然心脏彩超提示引流管头端位于心包腔，但外院置管前穿刺针可能刺入过左心室，但这种可能性也不大，因为穿刺前心脏彩超就提示大量心包积液了，穿刺针无需进针太深就可以抽到液体。疑点4：心包炎和心包积液属于心肌梗死后综合征，但多为少量漏出液，颜色应以淡黄色为主，大量血性心包积液极为罕见。带着这些疑问，我们请来了超声科的主任，给患者进行了左室心肌声学造影。超声科主任首先再次为患者复查了心脏彩超，彩超发现在左室心尖部可见一稍强回声条状影，似乎是心包膜，我们把关注点放在此处，先后将1mL超声增强剂和5mL生理盐水注入静脉。奇迹出现，我们看到气泡出现从刚才的强回声处流出，主任说患者心尖部有破口，考虑心梗所致，局部脏层心包膜将破口逐渐封住。由此真相大白，患者出现了心脏破裂，幸亏有心包膜的帮助使患者捡了一条命。过了几天，我们给患者进行了冠脉造影检查，前降支近段闭塞，植入了2枚支架，后患者平安出院了。
■ 心脏破裂分为游离壁破裂和室间隔穿孔，但游离壁破裂的死亡率接近100%，笔者是第一次见到心脏破裂之后生还的人。■ 心包积液的原因值得大家重新复习一下，特别是血性心包积液的原因。■ 心脏彩超是非常有用的检查手段，检测心包积液的准确率几乎是100%。■ 声学造影是在普通心脏彩超基础上进行的检查，在检查前对需要检查的部位进行充分评价，因为超声增强剂在心脏中停留的时间非常短。■ 声学造影可用于心脏结构和功能的评估和精确观测心脏病理解剖结构功能（如心肌病、血栓、室壁瘤、破裂、穿孔、憩室、占位等）。
因此，我们在面对病例时，要仔细分析，不要放过蛛丝马迹，也许一点细节正是我们“破案”的关键节点。参考来源：
[1]葛均波等. 内科学（第九版）. 人民卫生出版社, 240.
[2]Vakamudi S, et al. Pericardial Effusions: Causes, Diagnosis, and Management. Prog Cardiovasc Dis. Jan-Feb 2017,59(4):380-388.
[3]朱天刚, 等. 心脏超声增强剂临床应用规范专家共识. 中华医学超声杂志（电子版）.2019,16(10):731-734.a
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：小可真
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴 章丽
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