作者：Faraway

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结节病（Sarcoidosis）是一种病因不明的多系统肉芽肿性疾病，可能是基因易感人群暴露于不明抗原的一种过度的肉芽肿性反应结果。1877年英国医生Hutchinson首次报道了1例皮肤结节病，后来的研究发现，它可累及全身各个系统，以肺部和胸内淋巴系统最为常见。神经系统受累较少见，不到5%的结节病患者侵犯神经系统，出现神经系统损害的表现，称为神经系统结节病（NS）。在1％的情况下，它只侵犯神经系统，称为孤立性神经结节病。本文就神经系统结节病的相关知识点做一总结。

首先了解一下肺部结节病

肺部为结节病最常见的受累部位，虽然这并不是我们今天想要讲的重点，但是还是要有所了解。此外，部分专家建议，只要怀疑结节病，不管是否考虑肺部受累，都应该完善肺部CT平扫，因为有部分患者在肺部影像有异常时仍无临床症状。在90%的肺部结节病患者中，可以发现影像学异常。对称性的肺门淋巴结肿大为肺部结节病的特异性表现（图1）。纵隔淋巴结肿大也很常见。

图1 32岁女性，肺部结节病。平片（a）和轴位CT纵隔窗（b）。白箭头提示双侧肺门淋巴结肿大，黑箭头提示纵隔淋巴结肿大。

结节病的诊断往往需要病理学证据，表现为非干酪样肉芽肿（图1），同时伴有临床-影像特点，同时还应除外其他可能的感染和肉芽肿性疾病。当患者怀疑结节病时，应进行完善的评估，包括详细的查体，胸部影像学检查。血清白介素-2受体、新喋呤、血管紧张素转化酶（ACE）、壳三糖酶、溶菌酶、pro-BNP、肌钙蛋白T水平均可作为疾病活动的生物标志物。其中最重要也是最常见的就是ACE，连续的血清ACE水平被作为结节病疾病进展的标志，少部分患者还可出现高钙血症、血沉增快。考虑肺部结节病时，建议完善CT检查，若考虑肺外的的结节病，根据受累部位选择相应的影像学检查，建议可同时完善CT和MR检查。

图2 51岁女性，淋巴结活检确诊结节病，胸部淋巴结和肝脏受累。病理表现为中心巨细胞（黑色→）被上皮样细胞包绕，周围为淋巴细胞浸润（白色→），视野中还可见纤维蛋白带（箭头）。

神经结节病的临床表现

NS的神经系统任何部分均可受累，临床表现多样，颅神经、下丘脑和垂体是最常受累部位。临床表现主要取决于肉芽肿的位置和大小。对于各种临床表现的简单总结如表1。

➤ 颅神经：颅神经病变是其最常见的临床表现。任何颅神经均可能受到影响，多发性颅神经麻痹较常见。约50％-75％的成人NS患者中出现颅神经病变，可能与结节性肉芽肿易侵犯基底部软脑膜，导致基底脑膜炎有关。

➤ 脑膜：高达40％的患者可出现急性或慢性脑膜炎。可表现为发热、头痛、颈强直，有时表现为精神状态改变及多发性神经病。脑脊液检查可出现特征性改变。

➤ 颅内实质病变：颅内脑实质病变时，临床症状可表现为非特异性症状，如头痛，也可根据受累部位的不同出现局灶性症状。当室管膜下肉芽肿浸润在第三脑室，可出现下丘脑和垂体功能障碍。随着相关腺体机能减退，尿崩症、高泌乳素血症、自主神经功能障碍是最常见的内分泌表现。以颅内占位的形式发病者较少，可单发或多发。颅内占位可能是无症状的，但可以阻碍脑室系统，导致脑积水，也可引起癫痫发作。

➤ 脊髓病变：脊髓结节病临床表现出现更晚，发病年龄更大，可引起蛛网膜炎、马尾神经功能障碍、硬膜内和硬膜外病变、髓内和髓外病变。脊髓MRI对脊髓损害的诊断具有较高价值。

➤ 血管病变：结节病引起脑梗死十分罕见，可能是由于肉芽肿浸润血管壁导致局灶性的血管狭窄、闭塞导致，常常是继发于严重的脑膜炎症。一般来说，结节病性血管炎导致慢性进展性脑病比导致急性脑血管事件更为常见。

➤ 肌病：结节性肌病通常是无症状的，常在尸检中发现及确诊，有症状的肌病患者小于1％，通常伴有其他系统的结节病。

➤ 周围神经病变：NS患者中约4％-20％发生周围神经病变，临床呈急性、亚急性或反复发作性，可发生于结节病的各个阶段。可表现为单神经炎、多发性神经根病变、Guillain-Barre综合征、对称性多发性神经病等。

神经结节病的影像学表现

增强磁共振是考虑中枢神经系统结节病的首选检查，即便神经结节病的影像表现多种多样，且容易和其他疾病相混淆。也有一些特殊部位的影像异常可以对疾病的诊断提供帮助。

软脑膜的增厚和强化是神经结节病最常见的影像异常，约见于40%的患者中。软脑膜的增厚和强化可以是弥漫的，也可以是局灶的，常累及颅底的脑表面，故可使颅神经和神经内分泌结构受累。脑膜强化模式可以是均匀的强化，也可以是结节样强化。在很多病例中，软脑膜/软脊膜病变可以不均匀地累及神经系统纵轴的全程，伴有多节段的神经根和马尾受累。（如图3）

图3 A：44岁神经结节病男性，胸髓和马尾处不均匀的软脊膜强化（→）。B：34岁神经结节病男性，表现为性功能异常和步态障碍，表现为脑干和颈髓的软脑膜强化。

硬脑膜/硬脊膜增厚也很常见，可以是弥漫的，影像特点类似于自发性肥厚性硬脑膜炎和淋巴瘤，局灶性硬脑膜受累的表现类似于脑膜瘤。（如图4）

图4 62岁男性神经结节病患者，表现为认知功能损害和幻觉，图示弥漫性硬脑膜强化伴有右侧枕叶区域局灶性硬脑膜增厚（→）。

此外，由于严重的脑膜炎症导致的脑积水也有报道，大约可占神经结节病患者的5-12%，可以是交通性（较多）的和非交通性的。（如图5）

图5 68岁神经结节病累及脑膜患者，表现为步态障碍和小便失禁。图示脑积水。

脑实质受累受累也可以表现为局灶性的肿块，不强化的白质病变，或受累区域不均匀的强化。一些有神经内分泌症状的患者中，可以见到下丘脑垂体结构的增厚或强化。（如图6、7）

图6 42岁男性结节病患者，表现为癫痫发作。图示左额叶高信号病灶。

图7 A：严重结节病患者，表现为抗利尿激素分泌异常综合征。图示下丘脑、颅底脑膜和侧脑室前角异常强化。B：结节病患者表现为尿崩症。图示垂体强化。

脊髓髓内病灶常常累及不连续的多个（常常大于3）节段，病灶不均匀分布。此外，半数以上的髓内病灶都伴有脊膜的强化。少数合并颅内病灶。急性的髓内病灶可表现为局灶性脊髓肿胀，而慢性病灶则可以导致脊髓萎缩。（如图8）

图8 A：活检证实的神经结节病患者，图示颈髓C4以上的局灶性髓内信号升高，伴有颈髓扩张。 B：神经结节病患者，表现为截瘫和尿便功能障碍，图示胸髓前部不均匀强化病灶。

血管炎性结节病软脑膜炎症浸润至血管周围间隙或血管壁肉芽肿形成导致。其可以导致特定血管供血区缺血性病灶，脑出血，以及最为常见的非特异性白质改变。（如图9）这些病灶特异性较差，可以由于高血压、糖尿病、吸烟以及其他炎性或感染性疾病导致。

图9 60岁神经结节病女性患者，表现为进行性记忆力下降伴有发作性谵妄，图示侧脑室周围白质FLAIR高信号。

颅神经受累在神经结节病中很常见，部分可以在增强磁共振上观察到。几乎所有的颅神经都有可能受累，其中第II对颅神经受累在磁共振上观察到的概率最高。（如图10）但是在临床上，面神经受累更为常见，其中30%-40%的病例为双侧受累。受累的神经在增强磁共振上可表现为增粗及强化，部分可为结节状强化。而这种神经强化常常以软脑膜强化为背景，只有少部分患者的颅神经受累是由于鼻窦等处的结节病肉芽肿导致的。

图10 增强磁共振显示，神经结节病患者的视神经受累，表现为双侧视神经弥漫性的增粗和强化（a图，箭头），同时，该患者的三叉神经也有受累（b图，→）。

其他辅助检查

除了上面提到血清学检查以外，还需要综合脑脊液检查结果。当软脑膜受累时，脑脊液会出现如下改变：白细胞增多，以淋巴细胞升高为主；蛋白升高； 24％-55％脑脊液血管紧张素转换酶（ACE）升高。但也有1/3的患者脑脊液检查可无特征性改变。脑脊液ACE识别NS的特异性高（94％-95％），但不敏感（24％-55％）。类似于血清ACE，脑脊液ACE水平正常不能排除结节病的诊断。

肌电图（EMG）和神经传导研究（NCS）可以提示大纤维神经病变和肌病，当周围神经受损，NCS可以提示感觉或运动神经传导异常，表现为无/小电位和速度降低。

诊断与治疗

诊断这里就不多讲了，参照最新的诊断标准共识（一表掌握！最新神经结节病诊断标准共识）。

关于治疗，目前尚无治愈结节病的方法，治疗仅仅是改变肉芽肿过程及其临床预后。NS的治疗主要是基于临床经验，缺乏大型的前瞻性多中心研究。当前的治疗手段包括药物治疗、放射治疗和手术治疗，以药物治疗为主要手段。

糖皮质激素仍然是结节病的一线治疗药物。一般情况下，起始剂量通常是40mg/d，由于NS的激素剂量通常高于其他部位的结节病，故NS推荐1mg/（kg•d）的起始剂量。在严重的情况下，推荐使用静脉点滴甲基强的松龙1000mg/d维持使用3d，以达到高负荷的起始剂量，然后减量至1mg/（kg•d）强的松维持6-8w，强的松小于10-25mg/d或等效剂量的其他类型激素，在少部分患者中症状趋于复发。急性起病患者的疗程通常为3-6月，慢性病程患者可能需要低剂量激素维持数年。

对于药物治疗效果不佳或手术禁忌证的情况，推荐颅脑放射治疗。当出现脑积水时可行脑室腹腔引流术，对于脑实质或脊髓占位性病变可行手术解除占位，术后需继续口服激素治疗。

其他部位可引起神经系统症状的结节病

其他部位的结节病引起神经系统症状体征主要指的是头颈部的结节病。结节病病人中约10%-15%可累及头颈部。头颈部的任何部位都可以受累，包括眼眶、鼻窦、咽部、下咽部、喉部、唾液腺和甲状腺，此外，结节病也可以表现为颈部结节。不同文献对于眼眶受累的发生率存在较大差异，眼眶受累的患者约占头颈部结节病患者的11%-83%。（如图11）

图11 32岁女性，头颈部结节病。图为冠状位增强磁共振，可见左侧泪腺（白箭头）和上直肌、下直肌、內直肌（黑箭头）处结节样增粗和强化。

葡萄膜、视神经、泪腺、眼外肌、框内脂肪和软组织均可受累，引起相应的症状。前葡萄膜炎最为常见，患者可表现为眼红，眼痛，畏光，视物模糊和飞蚊症。鼻窦处结节病有时也可以引起颅神经压迫症状，严重时甚至可以侵袭进入颅内，需要完善CT和磁共振综合分析。喉部结节病较少见，发病时可以导致声音嘶哑，应注意鉴别。

最后，可以这么说，对于我们神经科医生而言，结节病并非常见病，但是当结节病以神经系统症状体征为首发表现时，就需要我们格外注意，对于符合上述临床及影像特点的患者，应注意对神经结节病的鉴别，尽可能避免误诊。不过，相关文献回顾下来，由于累及神经系统的结节病临床和影像都不具备特异性，而活检真的实施起来并不像我们想象的那么容易，所以仍需要后续进一步的研究。

参考文献：

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