周逊 肾内科主任医师

这是来自江苏连云港的一位35岁已婚已育女性患者，她的病史与有水肿的情况不同。患者于4-5年前即发现尿中有泡沫，具体发生于哪一天，到现在为止自己也不十分清楚，但该患者从未出现过面部及双下肢水肿。只是到了3年前去医院体检时才发现尿蛋白3+号被医生问起时才知道尿泡沫与尿蛋白有关，然后才想起之前相当长的一段时间确实有尿泡沫增多，而且经久不散去。于当时（即三年前）在当地医院予以治疗（具体用什么药，自己也不清楚）后，效果不好，尿蛋白仍3+，后来再也未去管它。她的理由很简单，除了尿中有泡沫，别的什么感觉也没有，“应该不会怎样吧”。在此后的两年多时间，该患者偶尔会去医院配点药吃，有时候也会去医院化验一下尿检，尿蛋白还是3+。

直到去年下半年的一天（即首次来住院前），该患者听别人说“肾炎治不好可能会变成尿毒症”，这才引起她的重视。当时住院的主要检查如下：

1.尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量4.75克；

2.血浆蛋白（总蛋白与白蛋白）T/A 50.7/26.4g/L；

3.血脂（甘油三酯与总胆固醇）TG/Tch 2.89/7.36mmol/L；

其它化验指标，如肝肾功能及内生肌酐清除率均正常，肾脏彩超未发现异常。并排除过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关肾炎及狼疮性肾炎等继发性肾脏病。患者拒绝肾穿刺病理检查，临床诊断为“肾病综合征”。

我们立即给予以“糖皮质激素+环磷酰胺+中医中药”为主的治疗方案。治疗到3周时，患者的尿蛋白开始下降，尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量下降至1.13-1.52克；治疗到4-5周时，患者的尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量下降至0.20克左右；此后尿蛋白一直是阴性，24小时尿蛋白定量在正常的0.3克以内。目前该患者出院已经超过半年时间，病情一直处于稳定状态，尿蛋白持续阴性。

周逊点评：

大多数肾病的主要表现就是尿蛋白高，检查发现为“大量蛋白尿”（即24小时尿蛋白定量大于3.50克）的多为肾病综合征。而肾病综合征并非最后诊断，可能是原发性肾病综合征，也可能是继发性肾病综合征。在排除继发性的情况下，则可以确诊为原发性肾病综合征。从临床表现及各化验检查来看，该患者完全可以排除继发性肾脏病（如过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝病毒相关肾炎及狼疮性肾炎等）。对于肾病综合征这一疾病来说，最好在开始用药前能做肾穿刺活组织检查以明确病理诊断。但是对于特殊或不愿做肾穿刺的病人，也可以不作肾穿刺，而先给予规范治疗。征得该患者同意后，我们制定出如上治疗方案，这也是治肾病降蛋白“药物组合”中的一种非常好的组合，该药物组合不仅适用于未行肾穿刺病理检查的肾病综合征患者，其实它的适用范围比较广泛，还可用于微小病变、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、C1q肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎及ANCA相关肾炎等疾病的治疗。它是治肾病降蛋白作用最强、也最为经典、且相对来说复发率也最低的药物组合。

药物组合中的激素是治疗各种肾病的主要西药之一，但是主要药物中只有激素（即糖皮质激素）是不够的，单用激素可能仍然会引起肾病复发，所以还必须加用免疫抑制剂以联合治疗，同时针对不同的阶段采取不同的中医中药治疗方案。要知道，用于治疗各种肾病的免疫抑制剂类药物有许多种，如：环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、来氟米特（LEF）、环孢素A（CsA）、他克莫司（FK506）及雷公藤多甙片（TⅡ）等，选择何种免疫抑制剂，这就需要根据病情而定。根据经验，治疗肾病综合征多采用中西医结合治疗方案，其中西药的环磷酰胺仍然作为免疫抑制剂中首选药物之一，与激素联合治疗各种肾病综合征，其治愈率高于其它免疫抑制剂，且复发率更低。

如上治疗方案中的糖皮质激素用的是泼尼松片，用量通常为每天每公斤体重0.8-1.0mg，用法上需要注意这几点：起初应足量使用、用足6周左右（也有需使用8周的）再减量、减到维持量时维持时间要足够长、越是减到很小剂减药速度就越慢。

如上治疗方案中的环磷酰胺，我们的用法是隔日静脉注射常规剂量。环磷酰胺作为治疗肾病综合征的首选免疫抑制剂之一，需要注意如下几点：起初用法应为静脉隔日注射使用（成人每次用量为150-200mg，基础用量不低于4000-5000mg）、环磷酰胺达基础用量后可以改为每月至每3月一次静脉点滴400-600mg、成人总用量通常应6000-8000mg以上、定期检查血常规及肝功能等相关指标、在使用期间应注意胃肠道反应并应保持尿量不减少以防止化学性膀胱炎等。

如上治疗方案中的中医中药，应辨证施治以配合西药治疗，在减轻西药副作用、增强免疫功能、减少复发风险等方面，中医中药能起到非常好的作用。

文章来源于《肾为先》微信公众号