“现在不必过度担心。”

3月4日，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布给孟鲁司特钠（顺尔宁）加个黑框警告，以提醒广大医务人员和患者这个药有神经精神系统的相关副作用风险，比如自杀的念头或行为等。

黑框警告，是FDA对药物不良事件最高级别的一种提示。

上海交通大学医学院附属新华医院李方药师表示，一般黑框警告被放在药品说明书最醒目的位置，以确保药物使用者对可能发生的不良反应或风险有足够的认识。

那么，黑框警告后，孟鲁司特钠是不安全了吗？

既然有这样的不良反应，医生怎么还给我孩子开这药？

孩子正在吃的孟鲁司特钠是不是就该扔掉，别吃了？

以前吃过这药，还吃了二三十盒，这可怎么办？要紧吗？

……

不急，我们好好说说。

一

孟鲁司特钠，怎么就被黑框警告了？

FDA这操作当然不是一时兴起。

事实上，从1998年2月孟鲁司特钠获批之日起，FDA不良事件报告系统（FAERS）就有在收集与孟鲁司特钠使用相关的不良事件数据。并在2008年首次对外表示，相关神经精神不良事件的报告有所增加。同年，FDA还更新了产品标签，增加了与使用孟鲁司特钠相关的神经精神病学事件的信息。

2019年，FDA还发表了一份研究报告——Neuropsychiatric Events with Use of Montelukast in Pediatric Patients（孟鲁司特用于儿科患者的神经/精神系统不良反应）。

报告太长（194页，爱钻研的你，点击文末“阅读原文”自己下载吧），反正结论就是——

不管观察性研究，还是前哨研究，都没有发现孟鲁司特钠和神经精神副作用（抑郁、自杀、自残等）的明确关联。

那为什么这次又决定加黑框警告了呢？这主要是为了回应持续收到的、与孟鲁司特钠使用相关的自杀或其他不良事件的报告。

回顾了从1998年2月到2019年5月，在FDA不良事件报告系统报告的相关不良事件，他们发现总共有82例与孟鲁司特钠使用相关的自杀事件（这么多，怎么能不在意呢）。

虽然观察性研究和前哨研究没能实锤其危险性，甚至前哨研究还发现，在门诊患者中，使用孟鲁司特钠的神经精神副作用还低于吸入糖皮质激素（ICS），而在住院患者中二者没有差别。但是这些研究毕竟也有局限性，可能会影响我们对结果的解释。

而且，FDA还回顾了相关动物研究。在大鼠的脑组织和脑脊液中可检测到口服孟鲁司特钠（10mg/kg/天，共7天），这提供了其穿越血脑屏障的证据——表明孟鲁司特钠可直接作用于脑细胞。

所以，尽管有关孟鲁司特钠对精神健康产生副作用的风险的新数据有限，但FDA还是决定通过使用黑框警告来加强提醒，告诉大家它不应该成为首选药物，尤其是在轻症过敏性鼻炎的治疗中。

何况，虽然警示语就标在处方信息中，但还有不少医务人员和患者并不了解这些副作用风险。

二

孟鲁司特钠，你了解吗？

孟鲁司特钠是一种抗白三烯药物（或者说，半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，LTRA）。

过敏性鼻炎

半胱氨酰白三烯是变应性疾病发生发展过程中重要的脂质介质，尤其是在Ⅰ型超敏反应迟发相中发挥着重要作用。

虽然在轻度间歇性过敏性鼻炎中，单用抗组胺药（口服或鼻用）即可有效缓解症状；但在中重度持续性过敏性鼻炎中，如果激素效果不好，也可以加用口服抗组胺药和（或）抗白三烯药物。

哮喘

半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体进行拮抗，抑制了肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管扩张和减轻变应原、运动等诱发的支气管痉挛作用，并具有一定的抗炎作用。

因此在《2019GINA全球哮喘管理和预防指南》和2016年版中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，抗白三烯药都是2级治疗的药物，在吸入性糖皮质激素效果不佳时使用。

成人及 12 岁以上青少年哮喘患者的防治策略（点击查看大图）

而这次，“FDA的黑框警告主要是限制其在过敏性鼻炎中的应用。”李方药师进一步指出，对于过敏性鼻炎，仅在充分衡量获益风险后、其他抗过敏药使用无效后，才推荐使用孟鲁司特钠。

总之，FDA表示：天涯何处无芳草，除了孟鲁司特钠，我们也还有很多已经充分证明了安全性的药物可以控制过敏（如氯雷他定、非索非那定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明，以及类固醇鼻腔喷雾剂，如氟替卡松、曲安奈德和布地奈德）。另外，过敏原免疫疗法也可以减少过敏性鼻炎的症状。和医生好好讨论一下，哪种治疗更适合孩子吧！

不过，总有一些孩子正在使用、已经使用或者准备使用孟鲁司特钠。看到这个“黑框警告”总是有点发怵，怎么办？

三

黑框警告后，孟鲁司特钠还能用吗？

可以，但是有条件。

在国内，孟鲁司特钠主要用于1岁及以上儿童、成人哮喘的治疗及预防，以及2岁以上季节性过敏性鼻炎或常年性过敏性鼻炎的治疗。

“药品说明书中指出，这个药（孟鲁司特钠）一般耐受性良好，不良反应轻微。所以家长们并不需要因此终止治疗。”但是，李方药师进一步提醒，还是有些注意事项要关注：

在刚开始使用孟鲁司特钠时，或由于年龄增长需要调整用药剂量时，需要密切关注孩子的用药反应。如果发现孩子在用药期间出现情绪及行为变化，应该立即停药，并与医生联系。

可能会出现但不限于以下不良事件：

烦躁（包括攻击性行为或敌意）

注意力问题

噩梦

抑郁

迷失方向或混乱

感到焦虑

幻觉

易怒

记忆力问题

强迫症

不安

梦游

口吃

自杀的想法和行为

震颤

睡眠障碍

不受控制的肌肉运动

如若孩子用药后确实出现了易怒、易激惹等症状，不要慌，“先停药观察，目前的药品说明书指出，大多数不良反应在停药后都会消失。”李方教授谈到，“但停药后一定要联系医生，毕竟治疗中断了，需要与医生讨论其他替代方案。”

至于很久很久以前用过这药，还是吃了二三十盒的那种情况，也不需要过分担心，大多数不良反应是在用药期间出现。药物在人体的作用也有个体差异性，李方药师表示，既然当时用药没发现异常，现在也不必过度担心。

即使现在还在用药，如果没发现不良反应，在“黑框警告”出来后，也可以继续用。当然，如果实在担心，也可以和医生聊聊是否更换方案。

“总之，最重要的是遵医嘱、遵说明书用药。”李方药师总结到。

专家简介

李方，女，本科，副主任药师，上海交通大学医学院附属新华医院药学部副主任药师。

1995年毕业于上海复旦大学药学院。上海市医学会临床药学分会妇儿专业学组委员，上海市医学会儿科分会临床药理学组委员。从事儿科临床药学实践工作，为儿外科、儿泌尿外科、儿消化科、新生儿科、小儿重症医学科等科室提供药学服务。包括对患儿的药学查房、药学会诊、药物治疗方案优化、治疗药物监测、药学监护、对患儿家属的用药教育，接受医护患的药学咨询等。

参考资料：

1、https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

2、Pediatric Advisory Committee Meeting, Neuropsychiatric Events withUse of Montelukast in Pediatric Patients, Food and Drug Administration US,2019,9,27

https://www.fda.gov/media/131035/download

3、2019 GINA 全球哮喘处理和预防策略（针对成人和5岁以上儿童）-袖珍指南

4、中华医学会儿科学分会呼吸学组， 《中华儿科杂志》编辑委员会。 儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J]. 中华儿科杂志， 2016, 054(003):167-181.

5、江载芳，申昆玲，沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015

本文来源：医学界儿科频道

本文作者：Lynn

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