外科石教授给我们分享了这么一个经历：

这天是周一下午，天气晴朗，我查完房之后来到门诊室，例行门诊。我的患者小黄走了进来，她仍旧一脸忧愁，坐下来便开始急切地诉说：“石医生，今天来除了检查，还有件事情想咨询。我先生和家人都想要我快点生个宝宝，您看以我目前的身体状况，可以要吗？”小黄23岁，结婚3个月，2007年5月做了乳腺癌改良根治术，已经完成化疗、放疗，2008年1月开始在进行内分泌治疗。小黄说丈夫是家中独子，老人家传宗接代的愿望特别强烈，她现在压力很大。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着发病总人数的增加，年轻乳腺癌患者所占比例也明显增高。由于很多患者发病前并未生育，因此，患病后的生育问题自然成为她们及其亲属十分关心的问题，我向小黄做了详细的解释。

首先可以明确地回答：乳腺癌患者有不孕的可能性，但生育健康宝宝的情况也不少见。

乳腺癌是一种全身性的疾病，其治疗手段如手术、化疗、放疗、内分泌治疗等均可能损害患者的卵巢功能，导致月经紊乱、性功能障碍、闭经、甚至不孕，其严重程度与患者年龄、治疗方法有关。化疗对卵巢的损伤程度取决于个体的卵泡储备量，年轻患者由于卵泡储备较多，因而发生卵巢早衰、提前绝经和闭经的风险相对较低。有资料显示，年龄小于40岁的乳腺癌患者，化疗6-9个周期后，闭经发生率约为31%-38%；年龄越大，发生闭经越早，小于40岁的患者一般在化疗后4-8个月发生，大于40岁的患者一般在化疗后2-4个月发生。

化疗相关性闭经一般可以自动恢复，但是年龄越大，卵巢功能恢复正常的可能性越小。研究发现，年龄小于40岁的患者22%-56%月经可恢复正常；35-40岁患者化疗结束6个月后月经恢复正常者占61%，5年后45%患者月经正常；而年龄小于35岁的患者化疗结束6个月后有85%月经恢复正常，5年后100%患者月经正常。

不仅如此，化疗相关性闭经还有方案特异性，含阿霉素方案闭经率较低。他莫昔芬属选择性雌激素受体拮抗剂，是绝经前激素反应阳性乳腺癌患者的常用药物。有研究显示服用他莫昔芬5年后，50%女性会出现潮热、盗汗、外阴瘙痒、阴道出血等类似围绝经期的不良反应，该药还会抑制排卵，引起月经失调，可使子宫内膜癌的发病率增加2-4倍。但是，与一些化疗药物相比，其卵巢毒性较小，停药后，大多数患者的月经和排卵功能能恢复正常，只有接近绝经年龄的患者恢复的可能性较小。

小黄在被诊断出患乳腺癌时，已经向我说明希望生育，在前期的治疗中我们尽量考虑到了这一点。

鉴于化疗、放疗的毒副作用，乳腺癌患者何时生育最佳呢？

一般建议在完成最后辅助治疗至少两年后再计划妊娠，包括化疗、放疗、内分泌治疗等任何一种最后治疗手段。这个建议尽管被当作一个指南予以推荐，但并没有大规模的循证医学证据。

有国外学者对66例乳腺癌患者进行观察，发现化疗结束1年后怀孕的患者其低体重胎儿、早产儿的数量明显增高，乳腺癌化疗结束后2年内妊娠有较大风险。

或者可以这样解释：乳腺癌的第一个复发高峰出现在术后2年，延迟妊娠的初衷正是为了防止可能的早期复发及保证辅助治疗的完成。不过，不需要化疗、放疗及内分泌治疗的早期乳腺癌患者不需拘泥于此，可以在手术后近期妊娠，具体时间目前没有统一意见，建议至少应该等待3-6个月。

由于内分泌治疗需持续5年，治疗后再等待2年，所以小黄的理想妊娠时间应该是7年以后。

关于妊娠过程对患者有无影响，这方面的报道较少。瑞典学者调查了331个接受过乳腺癌手术治疗的孕妇，从手术治疗到妊娠的时间平均是37个月。所有接受过乳腺癌治疗的母亲，绝大多数的分娩过程没有出现意外。但是，接受过乳腺癌治疗的女性，其分娩过程中出现并发症、剖宫产、早早产(孕龄小于32 周) 的危险性显著增加。由此可以看出，接受过乳腺癌治疗的女性其生育过程总体上是安全的，但是这些妇女可能需要作为高危妊娠来对待，需要连续不断地进行监测和治疗。

研究显示，45岁前被诊断为乳腺癌的患者产下活婴的几率仅为3%，而35岁前被诊断为乳腺癌的患者足月妊娠率为8%。也就是说，患者年龄越大，胎儿的安全性就越低。研究还表明，乳腺癌患者中自然流产的发生率比平常人高，而且主要发生在怀孕前20周。其机理可能是由于辅助治疗使体内激素水平紊乱，以至于不能维持妊娠造成流产。

接受过乳腺癌治疗的女性，其胎儿低出生体重的危险性显著增加，胎儿发生出生缺陷的危险性也有增加趋势。但对于这些胎儿的长期随访尚无报道。不过枯燥的百分比对于个体来讲也许意义不大，因为希望总是存在，小黄比较年轻，生育健康宝宝的机会仍然有。

传统的观点认为，乳腺癌患者妊娠会引起不良预后，特别是那些激素依赖性患者尤其如此。但是目前的很多研究推翻了这一观点，甚至认为妊娠对预后有改善。

有研究认为，妊娠更适合那些预期生存时间长的患者，乳腺癌的预后与疾病分期有关，与妊娠无关。许多流行病学研究尚未发现生育对乳腺癌的生存率有负面作用。

另一个研究可能更加能说明这个观点。有研究人员选取438例确诊后生育的乳腺癌患者进行研究，同时选取2775例诊断后未生育的患者作为对照人群。结果发现，与未生育者比较，确诊10个月后生育的患者的死亡率降低了46%。但是整体而言，确诊后生育女性的死亡率与未生育者基本一致。

我国乳腺癌的发病年龄普遍较西方国家年轻化，而且有越来越年轻的趋势，意味着将有更多的乳腺癌患者面临生育问题的挑战。“舍命生子”、“舍子保命”都不是科学的态度与理智的取舍。理想的结果是二者兼顾，既追求尽可能长的生存期，又实现健康生育的目标。乳腺癌治疗的进步使乳腺癌患者的生存率逐年提高，同时由于生殖技术的发展使困难妊娠变得容易，二者结合起来使乳腺癌患者健康生育的理想成为可能与现实。#乳腺癌##女性健康#