内伤发热

一、概述

1．内伤发热的定义内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长。临床上多表现为低热，但有时可以是高热。此外，有的患者仅自觉发热或五心烦热，而体温并不升高者，亦属内伤发热的范围。

2．内伤发热的源流早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热法的先声。李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的法具体化。李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱丹溪对阴虚发热有较多的论述，强调保养阴精的重要性。(景岳全书·寒热)对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及。明·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称。

3．甘温除热法的含义及应用此法适用于多种原因造成脾胃损伤，元气下陷，导致肝肾的相火离位，上乘于脾胃，干扰于心包，阴火盛则元气虚，脾胃更弱之证。体现了升阳补气以退热的治本法则。临床上对气虚引发的内伤发热，应用补中益气汤，升阳散火类中药治疗，效果确切，应用十分广泛。

4．《医学心悟·火字解》对贼火和子火的论述把外感之火称为贼火，把内生之火称为子火(内火)，并提出治疗子火的重要大法，即：达，木郁达之，逍遥丸之类是也；滋，所谓壮火之主，以制阳光，六味丸之类是也；温，所谓劳则温之，甘温除热，补中益气汤之类是也；引，所谓导龙人海，引火归原，八味汤之类是也。

5．主要相关西医疾病的诊断系统性红斑狼疮：(1)颧部红斑；(2)盘状红斑；(3)光过敏；(4)口腔溃疡；(5)关节炎；(6)浆膜炎；(7)肾脏病变；(8)神经系统病变；(9)血液系统异常；(10)免疫学异常；(11)抗核抗体阳性。

二、病因病机

1．内伤发热的病因(1)久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致于机体的气、血、阴、阳失衡而引起发热。或寒症日久，或久病气虚，气损及阳，脾肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。(2)饮食劳倦由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不是，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。(3）情志失调。情志抑郁，肝气不能调达，气郁化火，或恼怒过度，·肝火内盛，导致气郁发热。(4)外伤出血外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或慢性长期失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。

2．内伤发热的病机要点及转化内伤发热的共同病机是气血阴精亏虚，脏腑功能失调。以气郁、血瘀所致的发热属实，气虚、血虚、阴虚所致者属虚。部分患者，可由两种病机同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。 本病病机复杂，可由一种也可由多种病因同时引起发热，初期实证居多，久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气、血、阴、阳虚，而成为虚实夹杂之证的情况多见。

三、诊断和类证鉴别

1．内伤发热的诊断要点(1)内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒或虽有怯冷，但得衣被则温，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。(2)一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。(3)无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。

2．内伤发热与外感发热的鉴别(1)病史及起病特点

内伤发热由内因引起，起病徐缓，一般病程较长或有反复发作的病史。而外感发热由感受外邪所致，起病较急，病程较短。(2)临床表现内伤发热表现为低热者较多，或仅自觉发热。其热时作时止，或发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷，但得衣被则减，通常伴有头晕、神倦、自汗盗汗、脉弱无力等症。而外感发热则多表现为高热，外邪不除则发热不退。发热初期常伴恶寒，其寒虽得衣被而不减，常兼见头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。

四、辨证论治

1．内伤发热的辨证要点(1)辨证候虚实应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗与原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚、血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。(2)辨病情轻重病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现。反之则病情较轻，若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。

2．内伤发热的治疗原侧实火宜泻，虚火宜补。并应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的法。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。内伤发热若发散则易耗气伤津，苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴，反使病情缠绵或加重。

3．内伤发热的分证论治

(1)阴虚发热[症]午后潮热或夜间发热，不欲近衣，手足心发热，或骨蒸潮热，心烦，少寐，多梦，颧红，盗汗，口干，咽燥，大便于结，尿少色黄，舌质干红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。[法]滋阴清热。[方]清骨散加减。常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽、鳖甲等。

(2)血虚发热[症]发热多为低热，头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱。[法]益气养血。[方]归脾汤加减。常用药：人参、白术、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、牡蛎、木香、黄芪等。

(3)气虚发热[症]发热常在劳累后发生或加剧，热势或高或低，头晕乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。[法]益气健脾，甘温除热。[方]补中益气汤加减。常用药：党参、白术、陈皮、当归、甘草、升麻、柴胡、黄芪等。

(4)阳虚发热[症]发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色咣白，，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。[法]温补阳气，引火归原。[方]金匮肾气丸加减。常用药：附子、桂枝、山茱萸、地黄、山药、茯苓、丹皮。

(5)气郁发热[症]发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，’精神抑郁，或烦躁易怒，胸胁胀闷，喜叹息，口苦而干，食纳减少，舌红，苔黄，脉弦数。[法]疏肝理气，解郁泻热。[方]丹栀逍遥散加减。常用药：丹皮、栀子、柴胡、薄荷、当归、白芍、白术、茯苓、甘草等。

(6)痰湿郁热[症]低热，午后热甚，心内烦热，胸脘痞闷，不思饮食，呕恶，大便稀溏或黏滞不爽。舌苔白腻域贾腻，脉濡数。[法]燥湿化痰，清热和中。[方]黄连温胆汤合中和汤加减。常用药：半夏、厚朴、枳实、陈皮、茯苓、通草、竹叶、黄连等。

(7)血瘀发热[症]午后或夜晚发热，或自觉身热，口干咽燥而不欲饮，躯干或四肢有固定痛处或肿块，甚或肌肤甲错，面色萎黄或暗黑，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。[法]活血化瘀。[方]血府逐瘀汤加减。常用药：当归、川芎、赤芍、地黄、桃仁、红花、牛膝、柴胡、枳实、桔梗等。

4．常见证候治疗的加减变化

(1)阴虚发热：盗汗较甚可去青蒿加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；阴虚较重者加玄参、生地、制首乌滋养阴精；失眠者加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神。

(2)血虚发热：血虚较甚加熟地、枸杞子、制首乌补益精血；发热较甚者，加银柴胡、白薇清退虚热；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血，可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈炭等止血。

(3)气虚发热：自汗较多加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；时冷时热，汗出恶风者加桂枝、芍药调和营卫；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、茯苓健脾燥湿。

(4)痰湿郁热：呕恶甚加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泻浊；胸闷，苔腻加郁金、佩兰芳香化湿；湿热阻滞少阳枢机，症见寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者加青蒿、黄芩清解少阳。

(5)血瘀发热：发热甚加秦艽、白薇、丹皮清热凉血；肢体肿痛者加丹参、郁金、延胡索活血消肿定痛。

五、调护内伤发热的调护措施：恰当的调摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极的意义。内伤发热患者应注意休息，发热体温高者应卧床。部分长期低热患者，在体力许可的情况下，可作适当的户外活动。要保持乐观情绪，饮食要进清淡、富有营养而又易于消化之品。应注意不要汗出当风，注意保暖、避风、防止感受外邪。