解放军306医院，泌尿外科，资料

严格掌握尿道膀胱镜检查的适应证与禁忌证，明确检查目的，熟练而轻巧进行操作，一般情况下，并发症发生率很少。但尿道膀胱镜为一金属器械，而人体膀胱和尿道黏膜血管丰富且较娇嫩。插入时稍有不慎，便可能引起损伤及出血。即使有经验的医师进行检查，轻微并发症也是难免的。这就是要求检查者，特别是初学者，必须对尿路解剖有足够认识及了解，严格按操作规程进行检查，极大限度地减少并发症的发生。临床上常见的并发症有以下几种。

一、损伤及处理

尿道损伤：尿道是窥镜插入的必经之路，男性患者尿道细而长，粗细不匀，插入时黏膜受到摩擦，均有不同程度擦伤或挫伤，发生尿道水中及黏膜下出血。

在窥镜插入时，若最初3cm未沿尿道后壁前进，而后又未紧贴尿道前壁，则可误入Guerin窦、巨隐窝内、前进受阻。若扔强行插入，必将引起黏膜撕裂，乃至假道形成。在进去和通过尿道膜部时，若窥镜末端下压不够，用力过猛，常在此穿破尿道。患有前列腺增生或尿道狭窄的患者，若检查前未被认识，操作者重视不够，扔按正常尿道插放，插镜过程中雨大阻力企图靠强力通过，则易导致镜端穿破尿道进入直肠。在拔除窥镜时，若转向器未放平，仍处于抬高位，必然引起尿道黏膜撕裂。

引起尿道损伤的因素较多，因此检查前必须了解病情，仔细谨慎操作。遇有阻力时不能盲目用强力插入，可先行尿道扩张，我们主张在直视下插放，看到管腔后再向前推进则可避免严重尿道损伤的发生。初学者切忌不可“蛮干”，遇有插入困难者，可请示指导者或让其插放。

尿道损伤后，均有不同程度疼痛和尿道留学。尿道挫伤或轻微擦伤，少量出血无需特殊处理，一般1~3天便可自愈。出血明显时，可采取体外压迫出血部位尿道止血法。若为广发尿道黏膜撕裂或尿道穿通伤，应放置尿管1~2周。若尿道穿通伤并发尿潴留，导尿管插入失败，应采取手术，按尿道损伤的治疗原则进行处理。有尿外渗时，甚至瘘管。必须引起高度重视。

二、膀胱损伤

由于不同原因，检查膀胱时可出现挫伤乃至膀胱穿孔等轻重不一的并发症。

1.挫伤和擦伤：窥镜插入过深过快，观察时镜鞘移动或转动幅度太大，输尿管插管以及器械转动。均能导致挫伤和擦伤。尤其在膀胱内充水不足，或因膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、糜烂等，膀胱敏感性增高，充水困难，膀胱容易显著减少，更易发生这种损伤。出现黏膜下或肌层内出血。临床表现为轻度血尿和下腹不适。

膀胱轻度的挫伤和擦伤，出血量不多，不久便可自愈。少量血尿可采取保留导尿及定时膀胱冲洗，保持尿路通畅治疗。

2.黏膜撕裂伤：是较重的膀胱黏膜损伤。常见于转向器未放平，移动时钩住黏膜，行膀胱内异物取出、 碎石或肿瘤组织切取等手术时，如术者经验不足，操作不当，将正常黏膜钳夹、撕裂。黏膜撕裂伤时有明显出血。临床上表现为大量血尿，甚至尿中有血块。

膀胱黏膜撕裂伤，若仅为少量血尿可保留导尿行膀胱冲洗。大量血块可先用Ellick冲洗器吸出后留置尿管持续冲洗，若出血仍不能控制，应行手术处理。

3.膀胱破裂：不多见，是严重的膀胱损伤。在窥视过程中，若发现灌入膀胱液量大大超过引出的量，膀胱不能充盈，冲洗液内出现血液，患者剧烈腹痛，有腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激症状，全身出现脉搏细数，冷汗淋漓，应警惕可能发生膀胱破裂。

膀胱破裂多发生于窥镜插入过深或用力过猛，部位一般在窥镜前端接触膀胱处。膀胱充水过多，尤其在腰椎，麻醉或全身麻醉下，知觉丧失，也可造成穿孔。结核性膀胱挛缩，膀胱壁充血水肿严重，弹性差而质硬，膀胱容易减少，有时不到50ml，更易造成穿孔。行膀胱内取异物，碎石、活体组织切取、肿瘤电灼等手术时，若经验不足，器械操作不当，损伤可深达肌层而造成膀胱破裂。另外，膀胱内有活动性溃疡或憩室内严重炎症，膀胱对刺激较为敏感，容量明显减少。若插入窥镜钱未将膀胱排空，加之检查时患有精神紧张或疼痛引起反射性腹部肌肉紧张和膀胱剧烈收缩，使腹压和膀胱内压增高，可在膀胱壁薄弱病变处造成破裂。这种间接暴力引起的膀胱破裂在临床上少见，有时窥镜尚未进入膀胱，已间接暴力导致膀胱破裂。

膀胱破裂较轻，不伴尿外渗，可留置导尿管让其修复。若膀胱破裂发生于附魔内，则需及时手术治疗，修补膀胱及做膀胱造瘘和伤口引流。

三、感染及处理

尿道口及前端是细菌隐藏之处，行尿道膀胱镜检查及经尿道器械操作时，细菌很可能随器械上行。尤其在患者局部准备不充分、消毒不彻底、器械和敷料灭菌不严及操作过程中污染时，细菌经黏膜擦伤处侵入局部或血液循环。在机体抵抗力下降，细菌毒力较强时，形成污染，感染是尿道膀胱镜检查较常见的并发症。若泌尿生殖系统有急性炎症，检查后更易引起炎症扩散。

引起尿路感染的细菌主要是大肠埃细菌，另外还有葡萄球菌、链球菌、变形杆菌等。尿道膀胱镜检查引起的感染主要有：

1.尿道炎、膀胱炎：膀胱和尿道受到器械的刺激引起黏膜充血、水肿，均有尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状，1~3天可自愈。如黏膜损伤严重，细菌侵入，则可导致尿道炎和膀胱炎。细菌也可经前列腺管及射精管开口侵入引起前列腺炎和附睾炎。

2.肾盂肾炎：尿道膀胱镜检查后引起肾盂肾炎的途径主要有直接感染、血源性感染、淋巴性感染、输尿管反流性感染。多发于检查后24~48小时内。临床症状主要是寒战、高热、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等。由于膀胱在检查时收到器械刺激，膀胱刺激症较一般肾盂肾炎更显著。若是输尿管插管和逆行肾盂输尿管造影引起的肾盂肾炎，腰痛较剧烈，甚至出现绞痛。

3.菌血症：多发生于检查后24小时内，是细菌经擦破黏膜侵入血液所致。也可是下尿路潜在感染、输尿管反流性感染。多发生于检查后24~48小时内。临床主要症状是畏寒、高热、全身不适、呕吐，食欲减退等症状。2~3天后可逐渐恢复。如患者抵抗力差，细菌毒力强，治疗不当，病程可延续一周左右。少数患者可发展成败血症，感染性休克，甚至死亡。临床菌血症患者血培养，70%为大肠埃细菌生长。

尿道膀胱镜检查应口服乌洛托品、磺胺类药物作为一般预防性用药。对上尿路、下尿路有梗阻或合并慢性感染者，术前、术后均应使用抗生素。如检查后发生感染，应根据患者清理及细菌学检查，按泌尿系感染治疗原则治疗。尿道膀胱镜检查后一旦引起尿路感染，必须引起重视。因为患者原有的泌尿系统患可能存在不同程度肾功能损害，若因检查继发感染，这种损害会加重，甚至出现尿毒症。

四、出血及处理

如前所述，由于尿路黏膜娇嫩且血管丰富，即使尿道膀胱镜整个检查都很顺利，术后也会出现轻度血尿和尿痛。若器械使用不当或操作粗暴造成的损伤，常导致大量出血。临床表现为尿道留学不止或验证血尿，甚至尿中伴有大量血块。

出血为损伤的继发症状之一，往往与损伤程度成正比。临床上损伤出血与操作医师有密切关系，为此，希望每位操作者在独立操作前应经过一定时期的培训。

五、其他并发症及处理

1.电灼、电击伤：膀胱内施行高频电切或电灼时，若电流调节不当，过强的电流可引起组织过度灼伤。高频电刀绝缘不良，或术中贴在患者身上电极板固定欠妥，均会导致深度电灼上。

电灼、电击伤应以预防为主，一旦出现，伤势常较严重，应按电击伤原则处理。

2.器械折断：术前对所用器械未认真检查，如活检钳、异物钳、手术剪前端的关节松动脱落于膀胱尿道内。输尿管导管发硬或梗阻。折断的输尿导管如果很少且光滑，有排出可能者，可等待其自行排出。但一般而论，异物残留均需尿道膀胱镜及手术取出。

六、并发症的预防

尿道膀胱镜检查的并发症虽时有发生，但也并非不可避免。特别是现代窥镜工艺精细，管径较少，因器械引起的并发症已较罕见。关键在于检查者在整个过程中应保持高度警惕及娴熟技能，保证检查的顺利与安全，减少或完全防止并发症，使患者少受痛苦，尽快明确诊断与及时治疗。

1.检查者应充分了解与尿道膀胱镜检查有关的解剖知识，掌握生理特点，严格按操作规程执行每个步骤，精心操作，动作轻柔。

2.器械、用物及患者皮肤、应严格消毒。检查前必须认真检查器械有无损坏，检查过程中认真注意无菌操作。

3.麻醉必须完善，取得患者合作。

4.检查前应详细询问病史，进行必要的临床检查。特别要注意有无尿道狭窄，观察膀胱容量及肾功能情况。

5.进行膀胱内手术时，应准确、稳妥掌握手术器械，选择恰当手术部位，避免过多损伤组织。

6.检查前，特别是施行高频电手术时，应事先检查电路，调整电流程度，接好与患者接触的电极板。

7.泌尿内腔镜检查治疗室必须准备充足的各种冲洗用水。