作者：胡勋 李生伟

文章来源：国际外科学杂志,2018,45（3）

摘 要

腹部手术后乳糜漏是一种少见并发症，患者由于丢失大量蛋白质及淋巴细胞，容易引起营养不良及免疫抑制，严重者可致死。关于腹部手术后乳糜漏的治疗包括保守治疗、手术治疗及其他特殊治疗方法3大类，保守治疗对绝大多数患者有效，为首选措施，若无效可行手术治疗，均失败时可考虑其他特殊治疗办法。本文就腹部手术后乳糜漏的诊断和治疗新进展进行综述。

近年来，腹部手术后乳糜漏越来越受到临床医师的关注。腹部手术后乳糜漏是一种少见并发症，检索近年来国内外相关文献，所涉及的手术范围包括肝胆胰脾、胃肠肛肠、腹主动脉、肾上腺、泌尿外科、妇产科等手术，绝大多数为个案报道。腹部手术后乳糜漏的治疗是一个棘手的问题，一方面，因为术后淋巴液大量丢失，再加上原发疾病，使患者处于严重的机械损伤、营养不良和免疫力低下的状态；另一方面，由于腹部手术后乳糜漏的罕见性，导致在诊断和治疗上尚未形成严格的规范。

所以，加强对乳糜漏的认识，提高确诊率，提出一个规范的治疗方案势在必行。本文通过搜集、整理并评估近年来发表的相关文献，总结出包括实验室检查、影像学检查及其他特殊检查方法等对于腹部术后乳糜漏的诊断意义，以及保守治疗、手术治疗及其他特殊治疗方法的相关指征，对腹部术后乳糜漏的诊疗进展综述如下。

一、发生原因

在腹部手术过程中，往往会损伤淋巴管，导致淋巴液回流障碍，继之淋巴液渗出，加之在外观上呈现出乳糜状，所以被称为乳糜漏。手术范围越大，切除的淋巴结越多，则造成的损伤可能越多，发生乳糜漏的几率越大。近年来由于电刀、超声刀等医疗器械的使用，忽略了对淋巴管道的物理缝扎，使得乳糜漏的发病率增加。

二、临床表现

腹部手术后乳糜漏的典型表现为无痛性进行性腹胀，部分患者可出现呼吸抑制。此外，病程长者出现体重下降、营养不良等。在儿童中，呕吐及阴囊水肿更为多见。而厌食及虚弱症状在所有年龄组均可发生。有少数患者可表现为急腹症，即急性乳糜性腹膜炎，需和急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞及胃肠穿孔相鉴别。

三、诊断方法

1.实验室检查：

通过分析乳糜液液体成分，富含三酰甘油、胆固醇、磷脂等脂类，以及淋巴细胞、免疫球蛋白，乳糜液一般为乳白色，无味，碱性，无菌。若乳糜液三酰甘油含量超过110 mg/dl或为血浆中的2～8倍，蛋白质含量超过3 g/dl，则可诊断为乳糜漏。苏丹Ⅲ染色见富含脂肪颗粒及淋巴细胞，高度提示发生乳糜漏。

2.影像学检查：

根据相关报道，在CT显像上，乳糜液一般呈现低密度信号，仅仅从密度上难以与其他液体，如胆汁等区分开来，但若使患者保持横卧姿势30 min以上，再行CT检查，则可能会检出特异性的脂液分层征，但检出率较低，而在超声显像上不会出现该征，表现为有回声的低密度信号，价值较低。

3.淋巴管造影术：

淋巴管造影术主要通过淋巴管插管，注入造影剂，一般为碘油，利用影像学方法，如超声、CT或磁共振进行摄影显像。可以起到的作用包括：

(1)检测出淋巴漏口的具体位置；

(2)评估疾病进展的程度；

(3)获得外科干预及预后的有效信息。淋巴管造影术对乳糜漏检出率较高，据文献报道可达到75%～79%，其机制可能为碘油的栓塞效果以及诱发漏口周围炎症反应，从而促进漏口的关闭，低排量的漏口相对于高排量的漏口更容易愈合，但有待大规模的随机对照实验进行验证。

也有文献指出，采用碘油进行淋巴管造影可能诱发感染、疼痛，甚至出现局部坏死、过敏反应、肺血管栓塞等严重并发症，且淋巴管造影需要熟练的介入医师才能顺利完成。有学者指出，为了能够检测出漏口同时避免发生严重并发症，应该将碘油的注射剂量控制在6～12 ml，注射速度为0.2～0.4 ml/min，可以获得良好效果。此外，在技术层面上，超声介导相对安全容易，无辐射，应作为首选。

4.其他特殊检查方法：

有文献指出，有淋巴管造影禁忌者，可行锝99m标记的C14H23N3O10造影，安全无创，但由于文献报道少，有待今后进一步研究。另外，有学者认为可口服13C标记的长链脂肪酸，然后连续测定腹水及呼气中13C的含量，最后确定肠干淋巴管有无漏出，但该法要求高，且相关文献报道少，限制了其推广应用。当其他方法均无法确诊，临床上高度怀疑腹部术后乳糜漏时，可行腹腔镜或剖腹探查以明确或排除诊断。

四、治疗方法

1.置管引流：

目前一般认为，腹部术后乳糜漏需常规置管引流。一方面，可以缓解腹胀、腹痛等临床症状；另一方面也可以提供疾病进展的情况，有利于临床医师作出诊疗决策。若腹部术后已经放置引流管而诊断有乳糜漏者，可持续引流，注意保持引流管通畅，观察引流液颜色、量等相关信息；若腹部术后未放置引流管而高度怀疑为乳糜漏，可行诊断性穿刺并置管引流。

有文献报道，持续低压引流效果更好，其机制可能为引流管保持持续低压既可以避免反流也可以使腹腔保持负压促进漏口闭合，但文献报道少，有待今后进一步验证。此外，置管引流有增加感染的风险，若有复发病例则需再次或反复穿刺，且一般需和其他方法结合使用，有文献报道称单独使用置管引流成功率仅为7%，若结合饮食疗法则达到26%。

2.饮食疗法：

由于中链脂肪酸不参与淋巴液的形成，因此，当引流液量少于100 ml/d时，可以采用高蛋白、低脂肪、中链脂肪酸的饮食策略。有报道称轻中度乳糜漏联合使用利尿剂效果更好。也有文献指出，若其作为单独治疗策略，治愈率为43%。

但目前有研究显示，早期肠道进食会增加术后乳糜漏的危险性，所以治疗时机可在1周后。也有文献推荐无脂制剂Elental可以作为腹部术后首选饮食方法，文献报道数少，有待今后更多研究证实。

3.全胃肠外营养：

当引流液量高于100 ml/d时或饮食策略失败时可以采用全胃肠外营养，一方面通过时肠道得到充分休息而减少淋巴液的生成，从而减少乳糜漏的产生量，另一方面通过为机体提供营养而促进乳糜漏的恢复。有大量文献指出，若全胃肠外营养单独使用或结合置管引流，疗程2～6周，疗效可达到60%～100%。

4.生长抑素及其类似物：

目前一般认为，当乳糜漏量较大，超过100 ml/d时，可常规应用生长抑素及其类似物，一方面，可以明显减少肠道对脂类物质的摄入、降低胸导管三酰甘油含量及减弱淋巴管道流动；另一方面，通过减少胃肠及胰腺分泌、抑制肠道肌肉活动、延缓肠道吸收、减少内脏血流，进一步减少淋巴液产生，但其机制缺少相关研究证实。

关于用法，有报道称持续静脉泵入比皮下注射奥曲肽治疗效果好。一般来说，应用生长抑素及其类似物后，乳糜液量在1～3 d内会进行性减少。由于生长激素可升高血糖浓度，因此有学者建议在使用时可每6 h监测血糖。

5.漏口缝扎：

在Tulunay等的研究中，腹部术后乳糜漏患者总数为24例，保守治疗对71%的患者有效，而29%的患者需要手术治疗。有报道称，乳糜液引流量高于1 000 ml/d超过5 d、保守治疗2周后无效、出现不可克服的营养不良或代谢性并发症，应该考虑手术治疗。

已有越来越多的文献报道，经腹腔镜或开腹漏口加固缝扎是一种安全有效的方式。也有文献指出术中使用造影剂如吲哚菁绿或异硫蓝可以进一步确定漏口位置，减少术中不必要的损伤。

6.栓塞术：

近年来该方面的研究越来越多，相关文献指出，淋巴管造影栓塞术对于腹部术后乳糜漏的疗效为46%～89%。也有文献指出，对于小型漏口及无法检测型漏口淋巴管造影栓塞术疗效为100%，而对于大漏口疗效为28.6%。有学者认为，传统经皮导管穿刺容易失败，而经引流袋造影栓塞可作为替代治疗方法。

7.分流术：

有文献指出，对于无法行漏口缝扎的难治性乳糜性腹水，可以早期采用腹腔静脉分流术，其引流效率为1.5 L/d，可以明显改善机械性、代谢性及免疫性并发症。目前该法存在争议。在LeVeen等报道的10例病例中，腹腔静脉分流术可达到90%通畅率，其中1例由于感染性并发症而失败。

但有学者认为该法可能会引起败血症、弥散性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。有文献报道，对于肝移植后肝硬化引起的难治性乳糜性腹水，经颈静脉肝内门体静脉分流术是一种安全有效的治疗方法，可能与降低门静脉压力后减少了肝脏和胃肠道淋巴液流动有关，但其疗效有待今后更多研究证实。

8.其他特殊治疗方法：

随着医疗卫生事业的发展，越来越多的方法得到了应用。有文献指出当保守治疗及手术治疗对腹部术后乳糜漏无效的情况下，使用放疗也可以取得良好的疗效。也有文献报道中草药制剂治疗成功的案例。有学者认为依替福林也可以作为一种替代治疗方案。但上述方法文献报道均少，临床应用难以推广，有待今后越来越多的研究得到验证。

五、总结

当临床上怀疑乳糜漏时，应行实验室检查、影像学检查，必要时行诊断性穿刺，若需进一步确定瘘口位置，可行淋巴管造影术，若仍无法作出诊断而又高度怀疑，可考虑其他特殊诊断方法。确诊后立即置管引流，若引流量小于100 ml/d，可采用高蛋白、中链脂肪酸、低脂肪的饮食策略和利尿剂联合治疗。

若治疗失败或引流量超过100 ml/d，可采用全胃肠外营养及生长抑素及其类似物。当保守治疗2周后无效或引流量超过1000 ml/d 5 d以上，应考虑手术治疗。术前可行淋巴管造影确定瘘口位置，术中也可行造影获得更多信息，首选漏口加固缝扎；当无法行漏口缝扎的情况下，可考虑行栓塞术或分流术。若保守治疗及手术治疗均无效，可考虑使用其他特殊方法。

参考文献【略】