在我写了《抗凝药物“华法林”，如果使用不当，会产生很严重的后果》一文后，一位读者朋友在下面留言咨询了一个问题“有肝硬化病史，现发现房颤，医生建议使用抗凝药物，目前在纠结中”，这位读者很希望在选药上得到一定的帮助。我想或许也有许多和他一样肝硬化或肝功能异常的患者在出现房颤后，面对选用哪种抗凝药物左右为难，所以今天我就来为大家科普一下肝功能异常的朋友该如何选用抗凝药物。

检查心脏跳动的情况

房颤，全名心房颤动，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房率紊乱。

心房颤动时心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，并引起脑梗塞或其他外周血管栓塞。心房内血栓与动脉血栓和静脉血栓均有相似之处，所以房颤可抗凝或（和）抗血小板治疗。

之所以更经常提到的是抗凝治疗，这是因为抗血小板治疗时所用到的药物阿司匹林或氯吡格雷预防房颤患者卒中的有效性远不如抗凝治疗的常用药华法林。此外，抗血小板治疗、尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险，与口服抗凝药物相似的出血风险。因此，抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防的地位逐渐下降。而抗凝治疗则是房颤患者预防血栓的主要方案。

保护肝功能

如何确定心房颤动的患者是否真的需要进行抗凝治疗呢，2个评分细则帮到大家。注意如果是瓣膜病性房颤是必须进行抗凝治疗，无需评分。

第一个评分细则：非瓣膜病性房颤卒中危险CHA2DS2-VASc积分（总分9分）

1.存在充血性心衰/左心室功能障碍（C）＋1分

2.存在高血压（H）＋1分

3.年龄≥75岁（A）＋2分

4.存在糖尿病（D）＋1分

5.存在卒中/短暂性脑缺血/血栓栓塞病史（S）＋2分

6.存在其他血管疾病（V）＋1分

7.年龄65-74之间（A）＋1分

8.性别为女性（Sc）＋1分

CHA2DS2-VASc积分≥2的男性或≥3的女性房颤患者是强烈建议进行抗凝治疗。目前越来越多的临床研究也提示CHA2DS2-VASc积分≥1的男性或≥2的女性房颤患者进行抗凝治疗有较明显的临床净获益。

保护肝功能

药物都是双刃剑，所以不能单看一个卒中危险积分表来决定是否使用抗凝药物。使用抗凝药物最大的风险在于出血，所以在评价血栓栓塞风险的同时，还要评价出血风险的高低。

HAS-BLED评分就是用来进行出血风险的判断（总分9分）

1.存在高血压（H）＋1分

2.肝肾功能异常（各1分）（A）＋1或2分

3.存在卒中病史（S）＋1分

4.出血（B）＋1分

5.INR值易波动（L）＋1分

6.老年（年龄＞65岁）（E）＋1分

7.药物或嗜酒（各1分）（D）＋1或2分

当HAS-BLED评分≥3分，提示患者出血风险高，但这并非是抗凝的禁忌，这主要是警示我们应注意纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强检查。

出血风险

对于这位读者，由于资料不全，根据留言，医生是建议抗凝治疗的，但他的肝硬化在选用抗凝药物时会有许多顾虑，因为肝硬化的患者存在门静脉高压和肝功能减退两大病理生理变化。门静脉高压容易出现静脉扩张，增加出血风险，而肝功能则决定抗凝药物的选择。

目前常用的抗凝药一般分为传统抗凝药和新型抗凝药。

传统抗凝药主要包括肝素类抗凝药［未分组肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺达肝癸钠等］和维生素K拮抗剂（华法林等）。

新型抗凝药主要包括静脉或口服的凝血酶抑制剂和活化凝血因子X（FX）抑制剂，与传统的华法林相比，优势在于服用简单，不需常规凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用，但价格较为昂贵。

注射剂

1.肝素类抗凝药物，均为注射剂型，这对于非住院患者存在使用不便的情况。门诊中肾透析患者使用比例居多。对于肝功能异常的患者为慎用抗凝药物，其注射方式同胰岛素一样为皮下注射，一般选择脐周部位注射。

2.华法林，注意事项非常繁琐，详见《抗凝药物“华法林”，如果使用不当，会产生很严重的后果》，但丝毫不影响他在抗凝口服药物治疗的大哥地位，瓣膜性房颤、伴有终末期肾病或透析的患者，华法林治疗最优。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，所以肝功能异常者禁用华法林。

华法林

3.直接凝血酶抑制剂：静脉给药的阿加曲班、水蛭素等和口服给药的达比加群酯。阿加曲班为静脉给药不适合门诊患者。达比加群80%经肾代谢，所以对于肝功能异常患者为谨慎使用。

4.直接FXa抑制剂：口服给药的利伐沙班、阿哌沙班。这类药物对于肝功能异常患者也为谨慎使用。

对于新型抗凝药，我们根据肝硬化患者的Child-Pugh分级再来细分下用药方案。Child-Pugh分级是通过有无肝性脑部（级别）、有无腹水（程度）、总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间延长等临床或生化指标进行的评分。

新型抗凝药在肝功异常情况下的用药选择

从上图可以看出，除了利伐沙班，其余3种新型抗凝药在Child-PughA、B级均可使用。

左心耳封堵可作为一个选择。左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源，90%～100% 的非风湿性心脏病房颤患者血栓可能来源于左心耳，封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一。

左心耳封堵在房颤脑卒中预防的应用可能适用于下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗；②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件。术前应作相关影像学检查以明确左心耳结构特征，以便除外左心耳结构不适宜手术者。

抗凝血药英文

心依药师的总结：当肝脏疾病患者合并心房颤动时，首先要了解自身肝功能情况，并根据CHA2DS2-VASc测评是否需要进行抗凝治疗。同时测评HAS-BLED评分，评估出血风险，尽可能在抗凝治疗期间降低出血风险。药学的选择上，若不存在肝功异常首选华法林，次选新型抗凝药物，若经济无法承担昂贵的药费，低分子肝素这类传统皮下注射的方案也是不错的选择。 左心耳封堵术目前仅限于卒中风险增加、存在长期抗凝禁忌证的房颤患者，该类手术极有可能是未来房颤抗凝禁忌人群的重要治疗措施之一。