44岁卵巢功能衰退正常吗(44岁卵巢功能下降正常吗)44岁卵巢功能衰退正常吗(44岁卵巢功能下降正常吗)
44岁的沙女士因自认为“卵巢功能好转”就诊。
“付医生，我今年44岁了，实不相瞒，同龄姐妹的月经都不好不爱来，我的月经最近一年却比年轻时候来的还积极。不仅月经周期从既往的26-28天缩短到21-23天，经期延长，10天才干净，经量也多了，还有鲜红的血块。不过经期出血多的时候我有些头晕，查过血色素是贫血。所以我才过来看看，因为感觉也不太正常。”沙女士对我说。
继续询问病史，我了解到沙女士最近一年经量多，但无痛经，既往她体健，16年前剖宫产1健康女婴。
查体：她的身高、体重正常，血压正常，妇科检查未见异常。她无多毛和痤疮，余查体未见异常。
化验、检查结果回报：血常规：血红蛋白：98g/L。
盆腔B超（月经周期12天）：子宫后位，大小5.6×5.6×4.6cm，内膜厚约0.8cm，回声欠均匀，子宫肌层回声均匀，子宫轮廓规则。宫颈内可见多发无回声，较大直径0.6cm，边界清。右侧卵巢旁可见大小约1.1×0.8cm无回声，边界清，壁厚，内透声可，卵泡？左侧卵巢可见大小约2.5×2cm无回声，边界清，壁厚，内透声差，周边可见血流信号，黄体？盆腔可见深约1.8cm液性暗区。
性激素结果（经期第3天）：雌二醇（E2）：239pg/mL，促卵泡激素（FSH）：4.63IU/L，促黄体生成素：2.97IU/L，催乳素（PRL）：10.6ng/L，睾酮（TT）：＜0.2ng/mL。甲功五项正常。
44岁的沙女士月经周期缩短、经量增多经期延长，是卵巢功能变好了吗？
结合她的性激素和盆腔B超看，她的卵巢功能不仅没有变好，而且再走下坡路。
月经见血第2~4天的激素反映卵巢的储备功能，排卵前的激素水平反映卵子的质量；排卵后的激素反映黄体的情况。
春去秋来，伴随着女生年华的老去，卵巢功能也从“黄金年华”迈向“黄昏”，因为年龄是影响女性卵巢储备功能的重要因素，35岁以上女生的卵巢储备功能下降，生育能力也逐年下降。具体而言就是卵泡的数量急剧下降，卵母细胞的质量下降，出现卵子细胞核异常，其颗粒细胞的增殖率也下降，凋亡率同时升高，黄素化颗粒细胞经培养后产生的激素水平也急剧下降。
38岁以后的女生呢？卵泡的闭锁加速明显，临床更呈现出低妊娠率少，高流产率，低分娩率的情况。
卵巢储备功能低下者的生育能力低下，其自然受孕的概率自然低，尤其是FSH>20U/L者，自然受孕的机会<2%-5%。针对这种情况，医生一般指导女生积极助孕。
卵巢储备功能低下所带来的主要问题是生育问题，“生娃要趁早”，因此妇产科医生经常苦口婆心的劝每位女生适龄结婚和适龄生育。最好在30岁左右完成个人的婚育问题，最晚不要超过35岁。
如何判断自己是否出现卵巢储备功能低下了呢？
女生自测最简单的方法是月经周期变化。绝大多数女生的月经周期为28-30天，如果突然出现个人的月经周期缩短，比如28天缩短成23天，32天缩短成27天，这往往提示卵巢功能开始走下坡路。所以沙女士月经周期缩短本身也不是卵巢好转的标志，而是卵巢功能衰退的标志。
1. FSH水平＜10IU/L为正常，可能为卵巢正常反应；FSH＞10～15IU/L，预示卵巢低反应；FSH＞20IU/L，为卵巢早衰隐匿期，预示着1年后可能闭经。
如果年龄＜40岁且FSH连续两次＞40U/L，则诊断卵巢早衰。另外，如果FSH/LH比值超过3了提示卵巢功能下降。
2.基础E2水平升高早于基础FSH水平的升高，E2＞80pg/ml，如沙女士的情况，提示卵巢反应性降低，功能下降，随着年龄及卵巢功能衰竭，就会出现高FSH、LH，低E2的状态。
再看B超，在沙女士月经周期12天的时候，她的左侧卵巢已经出现了黄体，提示已经排卵，而对于月经周期28-30天的女性，我们应该知道排卵发生在据下次月经的14天左右，也就是月经周期的14天左右，如果排卵期前移，提示沙女士的卵泡提早发育，卵泡期缩短，排卵期才会前移，这也是卵巢功能衰退的表现。
结合她经期第3天的雌二醇的水平很高，提示她早早发育的卵泡在她经期第3天抽血化验时就已经长大，所以才分泌更多的雌激素导致雌二醇的数值很高。
我国正常女性的绝经年龄如果是50岁，多在40岁时开始出现相对自己的月经周期的缩短。没有生育要求，40岁以上的女生出现月经周期缩短，也无需紧张，动态观察即可。但是沙女士还有经期延长、经量增多和贫血的出现。所以还需要我们医生干预。
规律排卵是育龄期妇女的生理特点，围绝经女性的卵巢功能下降导致排卵功能调节越来越差，不排卵往往是围绝经期异常子宫出血的常见原因，而不排卵就无内源性的孕激素，子宫内膜长期在雌激素刺激下易发生过度增生，容易导致子宫内膜病变，因此在治疗围绝经期异常子宫出血时，我们需要关注长期无排卵的问题。
青春期和育龄期HMB（月经过多）患者，多为体内缺乏孕激素导致，可给予孕激素或者复方短效口服避孕药治疗。40岁以上女性服用复方短效口服避孕药血栓风险高，可以后半周期或全周期口服孕激素需每天按时服药。
如果患者依从性差，LNG-IUS（曼月乐）是一种含孕激素的节育环，放置到宫腔后每天缓释微量孕激素，可以直接抑制子宫内膜增生，持续5年。
和沙女士沟通，她同意药物治疗。
口服孕激素分为后半周期疗法和全周期疗法。
我先给沙女士开了微粒化孕酮200mg/天，嘱咐她在来月经的第12-15天起使用，连续口服10～14 天，酌情用3～6个周期。
如果上述药物治疗后，沙女士的月经量和经期仍然无明显改善，那么我就建议她孕激素全周期疗法。方法就是自沙女士月经第5天起连续服用20 天，建议剂量：地屈孕酮10～30 mg/天；或者微粒化孕酮200～300 mg/天。
在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。
或者改为放置LNG-IUS（曼月乐）。LNG-IUS基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制子宫内膜生长，可减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及AUB-O合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖和围绝经期患者。
需要注意的是，曼月乐的应用过程中有一些常见的副反应如点滴出血等，放置前医生多会充分告知患者以增加放置后的依从性。
参考文献：《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》，选自《中华妇产科杂志》2018年6月第53卷第6期。
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