周逊 肾内科主任医师

笔者经常会遇到这样的肾病患者，之前在其它医院就诊过，并确诊为慢性肾脏病4期，医生会说“慢性肾脏病已发展到了这一期，也就没有什么好办法了，回家等待透析吧！”。肾病患者自己往往也会在“不作为”或“乱作为”中等待透析，这不仅不能延长到透析的时间，反而可导致病情快速进展到尿毒症期而提前透析。

在进入今天话题之前，必须先弄清楚什么是慢性肾脏病，慢性肾脏病（CKD）是指各种原因引起的慢性肾脏结构与功能障碍，这里包括肾小球滤过率（GFR）正常或不正常的病理损伤（肾小球与小管间质损伤）、血液或尿液成分异常（肾功能或尿检异常），及影像学检查异常（肾脏大小与结构改变），以及不明原因GFR下降（＜60ml/min·1.73m2）超过3个月等。

如上提到的“各种原因”，包括为何种原发病（如IgA肾病、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎与糖尿病肾病等等），以及药物与毒物等原因，都可致慢性肾脏病的发生与发展。

一般将慢性肾脏病（CKD）分为五期，以估算肾小球滤过率（eGFR）或内生肌酐清除率（CCr）作为分期标准：

GFR或CCr≥90ml/min·1.73m2为CKD 1期

GFR介于60-89.9ml/min·1.73m2之间为CKD 2期

GFR介于30-59.9ml/min·1.73m2之间为CKD 3期

GFR介于15-29.9ml/min·1.73m2之间为CKD 4期

GFR或CCr＜14.9ml/min·1.73m2为CKD 5期

慢性肾脏病（CKD）1-3期及5期均不在今天讨论范畴，笔者今天专门谈一谈慢性肾脏病（CKD）4期这一阶段。事实上，咱们肾病患者经检查发现就算到了CKD 4期，也不该消极等待，而应该“有所作为”。肾友记住如下五点，或会有不一样的结果，不仅可提高生活质量与减少死亡风险，还可以延长到透析的时间。

1.查找可能的加重或可逆因素，并及时纠正

虽然有的医院将其诊断为“慢性肾脏病4期”，但应该在排除急性加重或可逆因素的情况下。“明显的”急性加重因素，如发热与肺部感染等，一般来说都容易识别。而那些“隐性的”急性加重因素，往往不容易被识别，从而错过及时纠正的机会。这些隐性的不容易被发现的可逆因素，同样会加重慢性肾脏病，导致血肌酐突然升高及GFR突然下降，而误以为已经到了CKD 4期。除了发热与肺部感染因素会加重病情之外，其它如口腔感染、肛周脓肿、高蛋白与高盐饮食、体内缺水及劳累与剧烈运动等也会加重病情致肾病快速进展。查找出这些加重或可逆因素，并及时治疗，则可部分逆转肾功能，从而延缓慢性肾脏病的进展。

2.不该只盯住血肌酐，更应该关注其它指标

血肌酐（SCr）这一检测结果对CKD 4期是非常重要的，SCr又升高了，说明病情进一步加重。但是，此期肾病患者的SCr也特别容易出现不小的波动。在没有任何诱因或加重因素的情况下，SCr的检测结果也可能有上下大约10-20%的波动与误差范围，一两次比较SCr并不能说明什么，而应该连续监测SCr数值变化。另外，也不能只盯住SCr，更应该关注其它指标，如血压、血红蛋白、尿蛋白、血钙与血磷、血尿酸、血钾、甲状旁腺素及二氧化碳结合力等，关注的同时还应该给予积极治疗，控制血压达标、降低尿蛋白、纠正钙磷紊乱、降尿酸、治疗高钾血症、治疗甲旁亢以及纠正酸中毒等治疗本身就可以起到延缓慢性肾脏病的进展，并避免或减少并发症与降低死亡风险。

3.保护心脑血管及治疗心脑血管疾病

慢性肾脏病发展到了中晚期阶段，其最主要死亡原因是心脑血管疾病。因此，CKD 4期患者在如上治疗的同时，必须保护心脑血管，并积极治疗心脑血管并发症。根据病情可选择使用他汀类降脂药、氢氯吡格雷片或阿司匹林肠溶片等，以及避免情绪波动及剧烈运动对心脑血管的影响。一旦并发有心脑血管疾病（心衰及脑血管意外），应积极治疗。

4.充分发挥中医中药在慢肾衰治疗上的优势

慢性肾衰竭患者出现细菌感染、高血压、血尿酸升高、高钾血症及代谢性酸中毒等，应该给予西医西药治疗，疗效快而明显。包括CKD 4期在内的所有慢性肾衰竭患者，可全程采用中医中药治疗，通过“补虚、化瘀、利湿、排毒”等方法，大多都能起到很好的治疗效果，尤其是慢性肾脏病中晚期患者。其中不得不提到的一味中草药“大黄”，它在治疗慢性肾衰竭方面，其疗效是确切的。所以说，在CKD 4期的治疗上，必须充分发挥中医中药的优势，从而更好的保护残余肾单位及延缓肾衰进展，延长到需要透析的时间。

5.别“乱作为”

到了CKD 4期，不能“不作为”，而是应该“有所作为”，但也不能“乱作为”。不能因为正规医院医生告诉患者说“无法治愈”，肾友就“病急乱投医”而去“寻找奇迹”。正规医院的医生会实事求是的告知患者，听上去或不那么“顺耳”，但都是大真话；而某些不正规的私营医院的医生专门给患者说“好听”的，但往往是在“忽悠”患者。如若肾友相信了，他们就可以在患者身体上“大做文章”，而事实上所谓的“新疗法”，多是“概念炒作”。或许，还有肾病患者迷信祖传秘方或偏方。等等这些都是在“乱作为”，其结果往往无效，甚至对肾脏造成更大伤害而加重肾衰进展。

肾友们，就算慢性肾脏病发展到了CKD 4期，完全可以“有所作为”，记住如上五点，疗效看得见。

文章来源于《肾为先》微信公众号，为作者周逊原创，未经许可，不得转载。