*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

倪 黎 华中科技大学同济医学院附属同济医院

指导专家

赵春霞 华中科技大学同济医学院附属同济医院

第一次住院：

患者，女，54岁，2021年2月22日入住我院心内科。

【主诉】活动时胸闷、气促2年

【现病史】患者2年前开始活动时出现胸闷、气促，伴下肢酸软无力，偶有咳嗽、咳白色痰，无明显胸痛，无头痛，无恶心、呕吐，无发热、腹胀、腹泻、腹痛，休息后可缓解，平时睡眠时不能平卧，自觉枕头垫高后呼吸困难可缓解，后于当地医院就诊，诊断为“房颤、冠心病”，服用速效救心丸、美托洛尔、氯吡格雷治疗，出院后自感效果不佳。20天前患者再次于当地医院就诊，冠脉造影示动脉硬化，诊断为“房颤、心功能III级、冠状动脉硬化”，服用美托洛尔50 mg每天1次、吲哚布芬100 mg 每天2次、阿托伐他汀10 mg每晚1次、贝那普利2.5 mg每天1次、螺内酯20mg 每天1次，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“房颤”收入我科。

患者自起病来，精神饮食睡眠欠佳，大小便正常，体力下降明显，体重无明显改变。

【既往史】多年前因外伤行右侧眼球摘除术，现为义眼；否认糖尿病、高血压、支气管炎、胃炎等，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。

【个人史】无吸烟饮酒史。

【家族史】否认家族遗传病史。

【体格检查】T 36.2℃，P 96次/分，R 20次/分，Bp 109/77 mmHg，神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。唇无紫绀，颈静脉充盈，甲状腺不大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。HR 82次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征阴性。

【辅助检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血常规、糖化血红蛋均未见明显异常；

肌钙蛋白（cTNI ）正常范围；

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）1276 pg/ml 升高；

心电图（图1）：心房颤动。

图1. 第一次入院时心电图

动态心电图：全程为心房颤动，最小心室率 67 次/分，发生于0:33。最大心室率 203 次/分，发生于14:38。平均心室率 106 次/分。室性早搏 79 次/全程。监测中部分时间可见下壁、前壁、前侧壁T波低平。

心脏彩超（图2）：

图2. 第一次入院时心脏彩超

1.左心室增大（舒张末5.7cm，收缩末4.3cm），左房增大（5.4*5.3*6.0cm），右房增大（4.6*5.5cm），右室增大（3.7cm）。

2.升主动脉窦部不宽（2.8cm），近端不宽（3.0cm），主动脉瓣瓣膜未见明显异常，舒张期主动脉瓣左室侧见轻度返流信号和湍流频谱。

3.二尖瓣前后叶逆向运动，瓣膜回声正常。瓣环扩张（3.8cm），前后叶对合欠佳，收缩期左房侧见重度偏心性返流信号及湍流频谱，二尖瓣流入道频谱测值 E峰=135cm/s 。

4.室间隔不厚（0.9cm），左室后壁不厚（0.9cm），二者逆向运动。左室弥漫性室壁运动减低。

5.左心功能EF值30-40%，左室缩短率FS值15-19%。

6.三尖瓣和肺动脉瓣未见明显异常，肺动脉瓣舒张期右室侧见轻度返流信号；三尖瓣右房侧收缩期见中度返流信号，PFV=269cm/s，PG=29mmHg。

7.组织多普勒:室间隔二尖瓣环处E'=8cm/s。

检查诊断：全心增大并左室收缩功能减低，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心律失常。

经食管心脏超声（图3）：1.左心双腔心切面（90°）可清晰显示左心耳结构，其内未见异常回声团块影。2.左心主动脉短轴（45°）和腔静脉（110°）可清晰显示房间隔结构，未见一裂隙，彩色多普勒未见细束过隔血流信号。 检查诊断：未见左心耳血栓未见卵圆孔未闭。

图3. 第一次入院时经食道心脏彩超

【入院诊断】

1. 持续性心房颤动

2. 二尖瓣重度关闭不全，左室扩大，慢性心力衰竭，心功能III级 3. 冠状动脉粥样硬化

【分析】

一、病例特点

1.中年女性，病程两年。 2.主要表现为2年前开始活动时胸闷、气促，近20天症状加重，不能平卧； 3.既往史：多年前行眼球摘除术；否认糖尿病、高血压、支气管炎、胃炎等，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物及药物过敏史。 4.体格检查：一般情况可，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心率偏快，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜区未闻及明显杂音，双下肢无水肿。 5.辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血常规、糖化血红蛋均未见明显异常；肌钙蛋白（cTNI ）正常范围；NT-proBNP 1276 pg/mL↑；心电图提示心房颤动（房颤），24小时动态心电图提示全程房颤。

二、诊断与鉴别诊断：

1. 慢性持续性房颤

诊断依据：患者2年前诊断为心房颤动，入院体格检查听诊心律不齐，脉搏短促，心电图及24小时动态心电图提示房颤，诊断明确。

2. 二尖瓣重度关闭不全，左室扩大，慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级 诊断依据：患者2年前开始活动时出现胸闷、气促，剑突下胸闷明显，近20天症状加重，夜间不能平卧，心脏彩超提示二尖瓣重度关闭不全，左室扩大，EF值降低，NT-proBNP升高，诊断明确。

鉴别诊断：需要与肺源性心脏病、风湿性心脏病、酒精性心肌病等胸闷相关疾病鉴别。 3. 冠状动脉硬化 诊断依据：20天前冠脉造影示动脉硬化。

三、诊疗计划：

1. 持续性心房颤动：根据情况必要时行复律治疗（导管消融或电复律或节律药物控制）；CHADS2评分：心衰1分，抗凝治疗；

2. 二尖瓣重度关闭不全 左室扩大 慢性心力衰竭 心功能III级：予以抗心肌重构、调脂、利尿等对症支持治疗，评估是否能行房颤导管射频消融术。

【治疗经过】

经讨论考虑患者左房扩大（54mm），且全心扩大、二尖瓣返流严重（瓣叶结构完整，无腱索断裂，相对性返流可能性大），房颤射频消融术复律困难、复发率高，尝试电复律使房颤转为窦性心律，后续药物维持治疗。如后期患者心脏缩小可再尝试射频消融术。反复与患者及家属沟通告知病情，患者家属决定先行电复律术。电复律后患者转为窦性心律（图4）。

图4. 电复律后心电图

【出院诊断】

1. 持续性心房颤动，电复律后

2. 二尖瓣重度关闭不全，左室扩大，慢性心力衰竭，心功能III级 3. 冠状动脉粥样硬化

【出院建议】

1. 抗凝治疗：达比加群 110mg，口服 1次1片，1日2次；

2. 控制心室率维持窦性心律：盐酸胺碘酮片 0.2g，术后第一周：1次1片，每日3次；术后第二周：1次1片，每次2次；术后第三周至术后三个月：1片1次，每日1次；三个月后复查后调整用药；

3. 降脂治疗：阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1粒；

4. 抗心肌重构（根据血压调整）：

沙库巴曲缬沙坦钠片0.1g，口服，一天两次，一次四分之一片；

5. 利尿治疗：

呋塞米片(速尿)20mg，口服，1次1片，1日1次；

螺内酯片(安体舒通)20mg 口服，1次1片，1日1次。

2021年5月25日门诊随访

患者出院3月余门诊随访：胸闷气促症状明显好转，

心电图（图5）：窦性心律。

图5. 2021年5月25日门诊随访心电图

心脏彩超（图6）：心脏形态结构及瓣膜未见明显异常。

图6. 2021年5月25日门诊随访心脏彩超

动态心电图提示：

1. 窦性心律，最小心率42次/分，最大心率106次/分，平均心率64次/分。

2. 偶发房性早搏507个/全程，成对房早1次，部分呈二、三联律，短阵房性心动过速1阵次（连3跳，频率：105次/分）。255个房早未下传，部分房早伴室内差异性传导。

3. 偶发室性早搏2个/全程。

4. 监测中未见ST-T异常改变。

5. 心率变异性分析：正常范围。

2021年10月30日门诊随访

患者再发心悸，门诊长程心电图示：

1. 窦性心律+阵发房颤，最小心率41次/分，最大心室率151次/分，平均心率77次/分。

2. 偶发房早564次/全程，成对房早6次，短阵房性心动过速8阵次（连3-5跳，频率：108-127次/分）。

3. 共有阵发房颤500分钟15秒。

4. 监测中部分时间可见前侧壁、下壁ST段改变。

5. 心率变异正常范围。

第二次住院

2021年11月2日

病史基本同第一次住院，患者在此期间体重增加7kg，BMI 32.6。

【体格检查】T 36.0℃，P 62 次/分，R 20次/分，Bp 146/88 mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，浅表淋巴结未触及肿大；颈软，颈静脉无怒张；双侧呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；HR 62 次/分，心律齐，心界不大，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性；双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血常规、糖化血红蛋均未见明显异常；cTNI 正常范围；NT-proBNP 45 pg/ml 正常范围；

凝血四项：活化部分凝血活酶时间 48.2 秒↑，凝血酶时间 70.6 秒↑钾 3.30 mmol/L↓醛固酮/肾素比（卧位）：17.6

醛固酮/肾素比（立位）：26.5 （可疑阳性）

增强CT：双肾动静脉血管及肾上腺成像未见明显异常

肺部CT：未见明显异常

心电图（图7，2021年11月3日）：窦性心律。

图7. 第二次入院心电图

心脏彩超（图8）：1.左心室增大（5.3cm），左房增大（4.2cm），右房及右室不大。2.升主动脉窦部不宽（3.0cm），近端不宽（3.3cm），主动脉瓣瓣膜未见明显异常，舒张期主动脉瓣左室侧见轻度返流信号和湍流频谱。3.二尖瓣前后叶逆向运动，瓣膜回声正常。收缩期左房侧见轻度返流信号及湍流频谱，二尖瓣流入道频谱测值 E峰=82cm/s，A峰=104cm/s，E/A=0.79。4.室间隔不厚（0.9cm），左室后壁不厚（0.9cm），二者逆向运动。左室未见明显节段性室壁运动异常。5.左心功能EF值58%，左室缩短率FS值31%。6.三尖瓣和肺动脉瓣未见明显异常，肺动脉瓣舒张期右室侧见轻度返流信号；三尖瓣右房侧收缩期见轻度返流信号，PFV=244cm/s，PG=24mmHg。7.组织多普勒:室间隔二尖瓣环处E'= 4cm/s，A'= 10cm/s，S=5cm/s；E/Em= 20。 检查诊断：左心增大，左室舒张功能减低。

图8. 第二次入院心脏彩超

经食道心脏超声：1.左心双腔心切面（90°）可清晰显示左心耳结构，其内未见异常回声团块影。2.左心主动脉短轴（45°）可清晰显示房间隔结构完整，未见裂隙及明显回声脱落，彩色多普勒未见明显过隔血流信号。 检查诊断：左心耳未见血栓未见卵圆孔未闭 。

【诊疗计划】

患者此次心脏大小较第一次住院明显减小，心功能恢复正常，拟行房颤射频消融术。

【诊疗经过】

2021年11月3日患者在局麻下行房颤射频消融术（图9-11），左房后壁消融时转为窦性心律，未再诱发出房颤房扑房速等。

图10. 左房后壁消融时转为窦性心律

图11. 三尖瓣峡部消融阻滞

术中患者在镇静状态下鼾症明显，术后行睡眠呼吸监测，结果显示如下：

1. AHI：51.9

2. 夜间最低血氧饱和度 73%

3. 符合睡眠呼吸暂停综合征：重度，以阻塞型为主

4. 夜间睡眠低氧症：重度

【出院诊断】

1. 阵发性心房颤动，心脏射频消融术后

2. 混合性睡眠呼吸暂停综合征（重度）

3. 高血压2级

【出院建议】

1. 降压或抗心肌重构药物：

盐酸贝那普利片 10 mg，一天一次，一次一片

2. 维持窦律、控制心率减轻心脏耗氧药物（监测心率，静息状态下心率控制在55-65次/分）

富马酸比索洛尔片5 mg，一天一次，一次一片

胺碘酮片 0.2g，一天一次，一次一片

3. 利尿药物（监测尿量及电解质，1周后复查血钾）：

螺内酯片 20 mg，一天一次，一次一片

4. 抗凝：

达比加群酯胶囊110mg，一天两次，一次一片

5. 改善夜间缺氧：无创正压通气

6. 生活方式干预：控制体重

2021年12月13日患者术后1月随访

心电图（图12）：左房稍大，余心脏结构瓣膜未见明显异常。

图12. 射频消融术后1月门诊随访心脏彩超

动态心电图检查所示：

1. 窦性心律，最小心率53次/分，最大心率87次/分，平均心率59次/分。

2. 偶发房性早搏4个/全程。

3. 偶发室性早搏1个/全程。

4. 监测中未见ST-T异常改变。

首都医科大学附属北京安贞医院 董建增 教授：第一个问题是房颤的病人是否需要电复律的问题，对于这种射血分数降低的心衰不是罕见的，很多病人电复律后很快就复发，这个病例电复律后二尖瓣功能恢复了，让我们深信其此前二尖瓣返流和房颤相关，房颤导致心房扩大，瓣膜往外翻转，房颤的二尖瓣返流很多都和心房扩大相关，我们一致认为，房颤合并功能性的瓣膜返流，复律后瓣膜恢复正常的比例还是挺高的。第二个问题是这个病人睡眠呼吸暂停的问题，此类病人容易发生心衰、房颤、肥胖、低钾等，同时此病人醛固酮肾素比值稍高，可行分肾静脉取血去确诊是否有醛固酮增多症。第三个是消融策略，也没有定论，但是常规来说第一次消融可以比较积极的多线消融，包括阵发房颤，我个人也比较倾向于多消融一些，如果复发了再来做就可以消融少一些，安贞2C3L（包括Marshall静脉消融），窦性心律维持率在80%以上，我们也在做随机对照试验，不久的将来会有一些结论。

武汉大学中南医院 鲁志兵 教授：这个病例做的很好，提供了一个很好的思路，瓣膜的返流是功能性还是器质性的，可以让超声科医生再仔细看看，如果有瓣叶钙化、挛缩等风湿性瓣膜病的问题，得考虑瓣膜本身问题，但是电复律后左室明显缩小，瓣膜返流也减轻，支持瓣膜相对性关闭不全，取决于超声的结果。这种病例在我们中心是可遇不可求，左房大，有瓣膜疾病，左室大，心衰，我们可能不考虑做电复律，没有信心，怕电不过来，电复律过来也没法维持，但是您这个病例，这个病人电复律后，还能用药物维持一段时间，这种病例较少见。这个病例在我们中心，可能不会消融，直接做左心耳封堵，如果患者一定要消融，单纯房颤消融可能维持不了，所以我们会做“一站式”，即房颤消融加左心耳封堵一起做。这个病人第一次电复律后瓣膜恢复了、心脏缩小了、心功能变好了，可能房颤是导致心功能不全的原因。第三点看法：手术术式，单纯肺静脉电隔离就能维持窦性心律，我们中心可能会诱发，看能不能诱发出房颤房扑，再进一步决定下一步的策略。

双鸭山双矿医院 李辉 教授：这个病例验证了房颤确实能够引起心衰，包括心脏大小等，这个病人用电复律能维持一段时间窦性心律，心脏能缩小（包括心房心室都缩小），EF值也增加，这就是直接证据，说明房颤必须治疗，对病人生活质量提高风险降低有好处。病人二尖瓣关闭不全，最后恢复窦性心律，瓣膜返流好转，本身也验证了是个相对性关闭不全，复发后再次出现关闭不全，也说明是房颤引起的相对性瓣膜关闭不全。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的管理也是此病例的亮点，OSAHS可以引起很多心血管疾病，包括高血压、心衰、房颤等，此病人睡眠呼吸暂停指数（AHI ）为51.9，远远大于30，是个重度OSAHS，试想，如果第一次电复律后进行正压呼吸，是否能够维持窦性心律，或者能不再发房颤，当然消融后，维持窦性心律会更确切，以后如果有一些心血管疾病合并严重的OSAHS，应该从疾病根源找到诱发因素，祛除诱因。

佛山市第一人民医院 许兆延 教授：此病例术前食道超声可以顺便把瓣膜情况做个全面摸底，包括瓣叶有否穿孔、腱索是否断裂、瓣环是否增大，如果上述指标理想，可能还是考虑相对性的关闭不全，如果房颤恢复窦律，心脏左房缩小、心功能好转、二尖瓣返流好转，还是提示是房颤导致瓣膜问题；在我们医院，有些病人，左房大，可能是心律失常导致心肌病，通过射频消融，心功能进行性好转。

广西医科大学附属第一医院 钟国强 教授：如果是器质性瓣膜病，做电复律效果可能不好，但是做完后效果挺好，说明瓣膜不是原发性的。

华中科技大学同济医学院附属同济医院 王炎 教授：第一，此病例我们担心自身是否有瓣膜病，在超声下看瓣环自身固有结构有无问题，看是不是同心返流还是偏心性返流，我们倾向是功能性。早年，我们中心对严重的瓣膜脱垂、关闭不全等合并瓣膜病的房颤病例直接送外科，这几年我们观念有所改变，如果病人比较年轻，可以和病人沟通，先心内科干预做消融，再转到外科手术。关于术式，第一次诊断是持续性房颤，两圈三线（2C3L），在目前是一种比较好的术式，第一次可多做一点，然后刺激诱发，看能否诱发房扑房速房颤，如果持续房颤，可以根据术者中心或经验来决定术式。第三点OSAHS和体重管理大家也比较重视。此外醛固酮增多症是否彻底排查，跟踪血钾，做盐水负荷试验或分肾静脉采血都有助于确诊。

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 教授：这个病例是个复杂但结局很好的精彩病例。争论；消融或外科手术？安贞的经验是除非明确乳头肌腱索断裂，二尖瓣严重脱垂，100%先做消融，内科导管消融的死亡率远远低于外科手术，绝大部分患者不需要开刀，但是我们的问题是无观察性研究，无随机对照试验。如果病人是典型腱索断裂、乳头肌功能不全导致的重度二尖瓣脱垂，如果消融后仍然有二尖瓣脱垂，到时再去外科处理机械问题，轻易不选择外科。心衰合并房颤，不用担心心衰，一定要消融，可以术中术前用药控制心衰。这个病人结果很好，是先电复律、还是先消融，可以讨论，但是消融是一定要做的。关于术式，常规要做二尖瓣峡部线消融，如果不做二尖瓣峡部线阻滞，房颤复发率高，在我们中心，二尖瓣峡部加Marshall静脉消融，二尖瓣阻滞达85%以上。关于BMI增加后OSAHS监测治疗说明教学医院检查治疗比较细致，此外第一次出院应该宣教控制体重。关于房颤消融及左心耳封堵“一站式”，这个病人不应该考虑“一站式”，这类病人必须治好房颤，心衰才能治好，左心耳封堵不值得考虑，除非有左心耳封堵明确的适应证，总体“一站式”意义非常有限。总之，这个病例总体上非常精彩。