来源： 神经疾病与精神卫生

精神分裂症是一种病因未明的终身性疾病，认知功能缺陷是继阳性症状、阴性症状之外的第三类核心症状。精神分裂症患者的认知康复策略探索已经成为当前精神病学领域研究的热点。现就精神分裂症的认知康复的策略进行综述。

认知功能是中枢神经系统的基本功能，指中枢神经系统感知、思维、记忆、学习及整合信息输出为言行等方面能力的总称。精神分裂症患者的认知功能障碍分为基本认知功能损害（如感知觉、注意、记忆、空间能力等）和高级认知功能损害（如情绪认知、归因方式、抽象思维能力、语言等）。认知功能是预测疾病发展、治疗反应和功能水平的敏感指标，也是精神分裂症患者社会和职业康复的制约因素。

精神分裂症患者可通过补充某些药物改善其认知功能，包括抗精神病药物、认知增强剂、营养补充剂等。

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抗精神病药物：

不同新型抗精神病药物改善认知的机制及领域不同：如氯氮平与纹状体的多巴胺D2受体的亲和力较低，长期使用可改善词语学习和流畅性等；利培酮通过对5-HT2A递质的调节而改善情景记忆、言语流畅性、执行功能和视觉启动速度等；奥氮平对脑内多巴胺及5-HT受体有高度选择性，极少与纹状体多巴胺D2受体结合，可改善患者执行功能和注意力等；喹硫平可能与快速D2受体解离，减少了潜在的前额叶系统的不良反应，在信息加工速度和警觉性方面等具有优势。

研究显示，新型抗精神病药物对认知功能改善与患者精神病性症状好转、锥体外系等药物不良反应小有关，改善认知的效能及机制需进一步研究。

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认知增强剂：

临床上常用的主要包括以下几类：多巴胺受体激动剂、乙酰胆碱酯酶抑制剂、5-HT受体激动剂和谷氨酸能药物。

（1）多巴胺受体激动剂如安非他酮。研究表明该类药物增加了皮层多巴胺释放，可能改善精神分裂症认知功能。

（2）乙酰胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、利伐斯的明、加兰他敏。机制可能是通过增加乙酰胆碱水平，刺激烟碱和毒蕈碱而改善认知。但关于多奈哌齐和利伐斯的明的研究并未发现药物能改善精神分裂症患者的认知，而加兰他敏较多奈哌齐和利伐斯的明对精神分裂症患者认知改善更有效。

（3）5-HT受体激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮。多种5-HT受体在认知相关的前额叶皮层和海马等区域高度表达，其中5-HT1A受体是精神分裂症患者认知损害的高效靶点，可调节多巴胺释放而起到改善认知作用。

（4）谷氨酸作用涉及神经可塑性以及高级认知功能如记忆。谷氨酸受体包括海人藻酸受体（KAR）和α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑受体（AMPAR）、N-甲 基-D-天 冬 氨 酸 受 体（NMDAR）等，其中研究较多的NMDAR涉及前额叶皮层高层次处理过程和海马区域启动学习和记忆的形成过程。临床上相关药物包括NMDAR拮抗剂美金刚。

（5）其他：γ-氨基丁酸能激动剂如氟马西尼、新型抗抑郁剂如阿戈美拉汀、呼吸兴奋剂如盐酸哌甲酯、觉醒促进剂如莫达非尼等，这些药物均有用于精神分裂症认知方面的相关研究，但改善疗效尚不确切，需进一步研究。

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营养补充剂：

相关药物包括维生素、脂肪酸等。与外源性营养补充剂不同，日常生活中均衡饮食仍是必要的。目前补充外源性维生素改善精神分裂症认知的研究较少，还需要通过临床试验来验证补充维生素对认知改善的效果。

行为干预包括有氧运动及锻炼、正念冥想、睡眠卫生、参与社交和认知刺激等方面。

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有氧运动及锻炼：

有氧运动改善认知的机制可能是：

（1）精神分裂症患者普遍存在脑室扩大、皮质萎缩、海马体积缩小等脑影像学改变，有氧运动及锻炼可通过神经可塑性原理增加患者海马体积和大脑灰质白质厚度改善认知；

（2）有氧运动及锻炼刺激脑源性神经营养因子（BDNF）的分泌，BDNF参与大脑学习记忆过程，尤其是对海马及前额叶皮质神经元起再生修复及保护作用；

（3）规律的运动增加了心肺功能，减少了精神分裂症患者身体健康相关问题（如肥胖、糖尿病）间接改善认知功能。

作为一种成本低、效益高且简便易行的干预方式，有氧运动主要改善工作记忆、注意力，尤其对社会认知有效。

但研究也指出只有在专业人士指导监督下认知才显著改善，且与运动的强度、持续的时间等因素呈正相关。未来应开展大规模的随机对照试验确定运动改善认知的效能及影响因素等，制定规范的运动方案指导患者认知康复。

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正念冥想和睡眠卫生：

正念冥想是源于东方禅修的一种有意识、非评判的对当前状态进行注意的方法，强调全身心地活在当下，关注此时此刻的内心体验。正念冥想被证明可显著提高注意力、记忆力、改善执行功能及负性情绪从而达到改善认知的目的。目前国内外精神疾病方面正念冥想训练相关研究主要集中在改善焦虑、抑郁症状、提高幸福感及治疗依从性等方面，用于精神分裂症认知康复较少。

睡眠卫生即改变影响睡眠的行为及环境等因素。睡眠与认知功能之间存在密切联系，多学科研究指出睡眠在促进认知功能，促进记忆的稳定、整合和巩固方面有显著作用。精神分裂症患者在疾病进展期普遍存在较为严重的睡眠障碍，随着病情的缓解、适应性增加以及抗精神病药物的镇静作用等，睡眠问题被弱化。

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参与社交：

精神分裂症认知康复最终目的是促使患者回归社会。由于精神分裂症患者社会认知障碍、社会常识缺乏、人际关系问题突出，因此在注重基本认知功能康复的同时需改善社会认知，培养患者的社交能力。

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认知刺激：

认知刺激主要指认知训练（CT），即基于神经科学的理论，通过特别设计的可控的学习事件改善认知功能。训练方式包括：（1）纸笔式；（2）电脑管理式；（3）行为指导练习等。

纸笔式认知训练如手册式认知矫正治疗（CRT）。因手册式CRT训练内容有限、效率低、准确性不高，现已不常用。

计算机认知矫正治疗（CCRT）是在手册式CRT基础上发展起来的，依据神经可塑性原理和计算机技术，通过一系列高度结构化、特异性的认知矫正任务训练来提高患者认知功能的新型康复技术。与手册式CRT相比，CCRT具有简洁、便于操作、节省人力物力等优点，广泛应用于精神科临床治疗及社区康复。

①近年神经科学和精神健康政策报告表明新型神经技术（如电子游戏）可作为改善精神分裂症患者认知潜在的技术。精神分裂症患者自知力缺乏、依从性低，但电子游戏主题的变化、分值和奖励机制等均对动机产生影响，具有高度创造性，主要训练大脑决策能力、执行能力、注意力、反应时间、空间认知能力等，可以通过激活大脑奖赏区域给患者带来愉悦感，提供多方面的技能训练。国外研究表明电子游戏对大脑的影响远超出手指协调和反应时间的改善，具有改善精神分裂症患者日常生活功能的潜能。

②国内陆颖等初步探讨了俄罗斯方块等几款小游戏联合训练对慢性精神分裂症患者认知功能的影响，认为计算机游戏能改善慢性精神分裂症患者的认知和社会功能。其他类型电子游戏的影响仍需探索。

③虚拟现实（VR）技术是近些年发展起来的一门新技术，主要以计算机技术为核心，将头盔显示器、数据手套等高科技设备生成视、听、触感等方面实时互动的数字化环境，具有沉浸式、交互式、想象力的特点。国外已有相关研究将VR技术应用于精神分裂症患者认知功能的诊治及康复，且较传统康复技术显示出了明显优势，未来国内精神领域也可做相关方面的试验研究。

行为指导练习包括劳动技能训练、艺术行为训练、职业康复训练等，国内外相关研究也证实行为指导练习对精神分裂症的认知改善有效。

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重复经颅磁刺激（rTMS）

重复经颅磁刺激（rTMS）作为一种非侵入性神经调制技术，广泛应用于临床。机制与神经元塑性、皮质兴奋性、脑功能代谢活动、局部脑功能以及不同脑区的功能连接等相关。rTMS对精神分裂症患者认知损害的疗效尚未完全确定，推测可能与刺激参数、刺激位点、疗程等因素有关。

目前大部分研究认为rTMS刺激左侧额叶（尤其是前额叶背外侧皮质区）较其他区域效果更好；最佳治疗周期尚未确定，较多研究认为4～6周的规律刺激更能产生阳性结果；不同的刺激参数对精神分裂症患者认知功能改善也不尽相同。后续可进一步探索，为患者制定个性化的刺激方案。

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经颅直流电刺激（tDCS）

经颅直流电刺激（tDCS）因价格相对低廉、安全良好而易于患者接受。机制是调节静息膜电位改变皮层兴奋性等。

目前关于tDCS的刺激部位、强度等参数尚无统一标准。常将阳极置于患者左侧背外侧前额叶区，阴极置于右侧眶上缘区或者左侧颞顶交界处，常用参数电流强度2 mA，每次刺激20 min，持续1～3周。相关研究证实对总体认知功能有效。

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低强度聚焦超声波（LIFU）

与高强度聚焦超声波诱导不可逆细胞凋亡不同，LIFU被证实能可逆地调节特定区域脑功能，增强或抑制神经元的活动而不造成脑损伤，可作为rTMS和tDCS的替代调节方式。

LIFU调节脑功能的机制与改变细胞膜离子通道的状态，诱导细胞膜周期性震荡产生声学崩解效应改变神经活动有关。这种替代方式应用于精神分裂症认知方面的研究鲜见报道，预计未来有巨大的临床潜力。

综上所述，精神分裂症患者认知功能损害是一种慢性积累过程，对其进行了半个世纪的研究之后改善的效果仍欠佳，尚无一种在短期内有效改善精神分裂症患者认知功能的方法。未来需进一步探索精神分裂症的发病机制、研发新颖方式、规范医务工作者的治疗技术，为精神分裂症患者制定出实用性强的康复策略。

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