引用本文: 蒋琪霞, 徐娟, 王亚玲, 等. 创伤伤口患者居家洗浴与伤口感染现况调查及伤口感染影响因素分析：一项多中心研究 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(29) : 3757-3762. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.580.

创伤指机械性致伤因素作用于人体，导致体表皮肤、黏膜和/或体内器官组织及结构完整性损害，同时可能相继出现一系列功能障碍，是临床最常见的一种损伤[1]。创伤性伤口感染是影响愈合的常见问题，也是伤口处理中最大的挑战[2]。2018年皮肤软组织创伤感染预防和处理指南指出，皮肤软组织感染是指从皮肤浅层到皮下组织、筋膜和肌肉组织的感染。选用自来水、饮用水或0.9%氯化钠溶液清洗伤口和创伤以外的皮肤是预防和控制感染最重要的方法（推荐等级：1C）[3]。很多创伤伤口患者在门诊或家庭接受伤口治疗[4，5]，因为担心洗浴会引起伤口感染而坚持数周或数月不洗浴，致使皮肤污秽，伤口气味难闻，不但影响舒适度和心情[6]，也使伤口久治难愈。创伤伤口患者居家洗浴和伤口感染现况如何？有哪些影响因素？本研究旨在通过多中心横断面研究，分析创伤伤口患者居家洗浴和伤口感染现况及其影响因素，为制定适宜的洗浴方法提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

采用横断面调查样本量估算公式n=t2αpq/d2，式中n代表样本量，α代表显著性水平，本研究中取0.05，t为统计学t值=1.96（α取0.05时的固定值），p为预期的现患率，q=1-p，d为容许误差[7]。按照30例皮肤创伤患者预调查获得的伤口感染率30%计算，p取0.30，q=1-p=0.70，在容许误差d取3%的情况下，计算所需的样本量约为897例，考虑可能有5%的无效应答，则调查945例可以满足要求。本研究获得东部战区总医院伦理委员会批准（批准号2020NZKY-027-02），公开招募入选13家军地三级医院作为多中心研究单位，其中军队三级甲等医院5家，地方三级甲等医院7家、三级乙等医院1家。纳入标准：（1）2020年9月在伤口护理门诊就诊的伤口患者，符合创伤定义[1]；（2）年龄≥18岁；（3）签署知情同意书且自愿参与调查；（4）能够使用手机"问卷星"工具。排除标准：（1）语言沟通障碍；（2）痴呆、精神异常或心理异常；（3）回答不全或错误作答的无效问卷；（4）有全身皮肤病正在接受药物治疗；（5）不明原因的皮肤损伤。

1.2　调查工具

课题组通过查阅相关指南、文献，结合皮肤创伤患者的皮肤清洗现状[6]，讨论修改了包含4个主题的调查问卷：主题1为患者基本资料，包括性别、年龄、居住环境（独居、集体宿舍、与家人同住）。主题2为创伤资料，包括致伤原因、伤口持续时间及部位；创伤就诊时临床表现（渗液量、疼痛和气味、创伤深度）；创伤后局部处理方法（清洗伤口溶液、是否输注或口服抗生素治疗）。主题3为患者自理能力状况，包括完全自理和协助自理。主题4为居家洗浴情况，包括是否居家洗浴和洗浴方法（温水擦浴、包裹伤口淋浴、敞开伤口淋浴）及每周洗浴频次。问卷通过征求统计学专家、创伤修复专家和伤口护理专家的意见进行了3次修改，并对30例皮肤创伤患者进行了预调查，每例患者单次调查时间为2~3 min，问卷Cronbach's α系数为0.85，表明问卷可行。调试好的最终问卷通过问卷星网站发布，并通过微信向招募纳入的13家医院伤口护理门诊和外科病房的参研人员推送"问卷星"调查工具的链接或二维码。

1.3　调查方法

采用课题组既往多中心调查方法，首先建立多中心调查微信群，便于课题组与参研人员进行沟通协调、培训讨论和质量控制[8]。经过培训的参研人员按照纳入和排除标准选取创伤伤口患者，向其说明目的并获得知情同意后，指导或帮助患者通过手机"问卷星"调查工具链接或二维码，在规定时间内，自愿、匿名完成在线问卷答题并提交。遇到疑问时通过微信群咨询，由课题组予以解答和帮助。调查时段为2020年9月。调查期间课题组负责人与参与医院负责人通过微信每周对调查进度和质量进行跟踪和讨论。

1.4　质量控制

为了获得客观、准确的结果，问卷答题大部分为客观选择题（单选或多选）和填空题，仅伤口疼痛和渗液量及异味为主观判断题，由研究者指导患者根据创伤以来的主观感受进行勾选。疼痛采用视觉模拟自评量表（VAS）选择无痛、轻度疼痛（≤3分）、中度疼痛（4~6分）、重度疼痛（≥7分）[7]。伤口渗液量及异味采用2019年世界伤口愈合学会联盟更新的渗液评估与处理共识文件[9]推荐的判断标准：去除敷料时能够检测到敷料被渗液浸湿的面积<33%（不足敷料的1/3）判断为少量渗液；渗液浸透敷料面积的33%~67%（敷料的1/3~2/3）判断为中量渗液；渗液浸透敷料面积的>67%（敷料的2/3以上）判断为大量渗液。伤口气味采用可量化方法评估[9]：几乎闻不到异味判断为1分，打开敷料后可闻及异味判断为2分，打开敷料前可闻及异味判断为3分。创伤深度：累及表皮和真皮层为部分皮层损伤，累及皮肤全层及皮下组织为全皮层损伤[10]。对伤口感染的判断，由参研人员根据患者就诊时的伤口表现进行勾选，采用2016年国际伤口感染研究所（International Wound Infection Institute，IWII）更新的伤口感染临床实践最佳原则[11]中提出的急性感染判断标准（红、肿、热、痛、脓性分泌物）和慢性伤口感染7条临床诊断标准（肉芽组织过度增长；组织脆性增加，容易出血；肉芽组织中有上皮桥或囊袋；伤口破溃、扩大；超出预期时间尚未愈合；疼痛增加或新出现的疼痛；异味增加）判断是否存在伤口感染。调查结束后每份原始问卷由问卷星网站导出，2人负责逐项核对答案，并分析关键数据是否准确。对有疑问的问卷经过课题组讨论后决定是否剔除。

1.5　统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（

±s）表示，组间比较采用成组t检验。将是否伤口感染作为因变量，先进行单因素分析，筛选出P<0.05的自变量，再分别赋值进行多因素Logistic回归分析，采用后退法筛选洗浴和伤口感染的关系及伤口感染的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　创伤伤口患者基本资料

共收到949份问卷，剔除2份无效问卷（不明原因创伤者），最终有效问卷947份，有效率为99.8%。947例创伤伤口患者中男460例（48.6%），女487例（51.4%）；年龄18~100岁，平均年龄（50.2±17.9）岁；完全自理和协助自理者分别占74.0%（701/947）和26.0%（246/947）；与家人同住者居多，占83.8%（794/947），其次为独居者9.2%（87/947）和住集体宿舍者7.0%（66/947）；创伤持续时间（42.7±66.7）d，中位时间15.0 d，其中创伤持续时间<30 d[10]和≥30 d者分别占57.0%（540/947）和43.0%（407/947）；全皮层损伤和部分皮层损伤分别占55.8%（528/947）和44.2%（419/947）；致伤原因中以利器切割伤居多，占43.4%（411/947），其次为跌倒外伤27.8%（263/947）、烫伤11.3%（107/947）、体位压迫伤8.8%（83/947）、车辆挤压伤7.7%（73/947）、动物咬伤1.0%（10/947）；伤口以轻度疼痛居多，占59.8%（566/947），其次为中度疼痛16.3%（154/947）、无疼痛15.7%（149/947）和重度疼痛8.2%（78/947）。

2.2　创伤伤口患者伤后居家洗浴现况

伤后从未洗浴者占28.0%（265/947），带伤居家洗浴者占72.0%（682/947）；带伤居家洗浴者中采用温水擦浴最多，占76.7%（523/682），包裹伤口温水淋浴18.3%（125/682），敞开伤口温水淋浴5.0%（34/682）。洗浴频次以1次/周最多，占38.4%（262/682），其次为2次/周占37.4%（255/682）和3次/周占24.2%（165/682）。使用0.5%碘伏清洗伤口每日或隔日1次最多，占80.7%，其次为0.9%氯化钠溶液占14.5%，冷开水占3.0%，氯己定溶液占1.8%。

2.3　创伤伤口患者伤口感染现况

共发现伤口感染者341例，伤口总感染率为36.0%，其中符合红、肿、热、痛、流脓性分泌物的急性感染表现者141例，感染率为14.9%；符合慢性感染表现者200例，感染率为21.1%。男、女患者伤口感染率分别为37.4%（172/460）和34.7%（169/487），差异无统计学意义（χ2=0.742，P=0.389）；<60岁和≥60岁患者伤口感染率分别为35.1%（230/655）和38.0%（111/292），差异无统计学意义（χ2=0.737，P=0.391）；独居者、与家人同住者和住集体宿舍者伤口感染率分别为35.6%（31/87）、35.6%（283/794）和40.9%（27/66），差异无统计学意义（χ2=4.196，P=0.380）；伤口轻度、中度、重度及无疼痛者感染率分别为23.0%（130/566）、85.1%（131/154）、93.6%（73/78）和4.7%（7/149），差异有统计学意义（χ2=378.200，P<0.001）；打开敷料后可闻及异味者、打开敷料前可闻及异味者和几乎闻不到异味者感染率分别为92.6%（264/285）、88.0%（44/50）和5.4%（33/612），差异有统计学意义（χ2=704.200，P<0.001）；带伤居家洗浴者伤口感染率为24.6%（168/682），伤后从未洗浴者伤口感染率为65.3%（173/265），差异有统计学意义（χ2=136.900，P<0.001），其中温水擦浴、包裹和开放伤口温水淋浴者伤口感染率分别为25.8%（135/523）、20.0%（25/125）和23.5%（8/34），差异无统计学意义（χ2=1.860，P=0.395）；居家洗浴频次1次/周者、2次/周者和3次/周者伤口感染率分别为32.8%（86/262）、22.4%（57/255）和15.2%（25/165），差异有统计学意义（χ2=18.173，P<0.001）。

2.4　创伤伤口患者伤口感染单因素分析

以伤口是否感染分组进行单因素分析，结果显示，伤口感染组居家洗浴情况、洗浴频次、抗生素治疗情况、创伤持续时间、致伤原因、创伤深度、创伤部位与无伤口感染组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 创伤伤口感染可能相关因素的单因素分析〔n（%）〕

Table 1 Univariate analysis of possible related factors with wound infection

2.5　创伤伤口患者伤口感染影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否发生伤口感染（赋值：否=0，是=1）为因变量，以居家洗浴情况（赋值：否=0，是=1）、洗浴频次（赋值：0次/周=0，1次/周=1，2次/周=2，3次/周=3）、抗生素治疗情况（赋值：无=0，有=1）、创伤持续时间（赋值：<30 d=0，≥30 d=1）、致伤原因（赋值：跌倒外伤=1，切割伤=2，烫伤=3，车辆挤压伤=4，体位压迫伤=5，动物咬伤=6）、创伤深度（赋值：部分皮损=0，全皮层损伤=1）、创伤部位（赋值：腰臀部=1，躯干=2，四肢=3，头面颈部=4）为自变量进行多因素Logistic回归分析，洗浴频次、创伤部位和致伤原因设哑变量，最终创伤深度和致伤原因被模型剔除（P=0.765和0.615），其余自变量被保留在模型中，模型有效性Omnibus检测，χ2=244.179，P<0.001，说明模型稳定。Hosmer-Lemeshow检测χ2=7.195，df=8，P=0.516，说明拟合度良好，模型整体预测准确率73.5%。结果显示，居家洗浴情况、洗浴频次、抗生素治疗情况、创伤持续时间、创伤部位是伤口感染的影响因素（P<0.05），见表2。

表2 创伤伤口感染影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of related factors with wound infection

3　讨论3.1　创伤伤口患者居家洗浴和伤口感染现况分析

本研究纳入13家军地三级医院947例创伤伤口患者，历时1个月进行调查，结果显示，72.0%的创伤伤口患者进行了带伤居家洗浴，28.0%的患者伤后从未洗浴，然而带伤居家洗浴者伤口感染率明显低于伤后从未洗浴者（24.6% vs 65.3%，P<0.001）；本研究还发现重、中度疼痛的创伤伤口患者伤口感染率高于轻度及无疼痛者，打开敷料后可闻及异味的创伤伤口感染率高于打开敷料前可闻及异味者和几乎闻不到异味者，此特征有助于临床医生判断伤口感染，与专家共识一致[11]。带伤居家洗浴者中，76.7%的患者选择温水擦浴，18.3%选择包裹伤口温水淋浴，仅有5.0%的患者选择敞开伤口温水淋浴，但不同洗浴方式者的伤口感染率差异无统计学意义（25.8% vs 20.0% vs 23.5%，P>0.05）。居家洗浴频次以每周1次居多（38.4%），其次为2次/周（37.4%）和3次/周（24.2%），而3次/周伤口感染率最低（15.2%），1次/周伤口感染率最高（32.8%）。这些结果说明：（1）居家洗浴不增加伤口感染率，反而有助于降低感染率，此结果与2016年一项随机对照研究报告的淋浴组的切口感染率（1.8%）低于不淋浴组（2.7%）的结果一致[12]。（2）创伤伤口患者采用不同方式的居家洗浴，伤口感染率无差异，可能与不同洗浴方式均能够去除汗液和皮屑、清除皮肤污垢、破坏细菌生长繁殖的条件，使定植于创伤伤口周围的细菌数量减少，从而减少细菌移行进入伤口有关。（3）创伤伤口患者采用不同频次的居家洗浴，伤口感染率有随着每周洗浴频次增加而降低的趋势，可能与洗浴频次高有利于及时清除皮肤代谢和伤口渗液形成的污垢、破坏细菌生长繁殖的环境有关[10]。有研究报道自理能力、伤口疼痛和伤口异味是带伤洗浴的影响因素[13]。据此认为，居家洗浴是可行的，患者可根据自理能力、伤口疼痛、伤口异味等情况选择适宜的洗浴方式和频次。

3.2　创伤伤口患者伤口感染的影响因素分析

单因素分析结果显示，居家洗浴情况、抗生素治疗情况、创伤持续时间、致伤原因、创伤深度和创伤部位是伤口感染可能的影响因素。经多因素Logistic回归分析结果显示，创伤深度和致伤原因被模型剔除后，居家洗浴情况、抗生素治疗情况、创伤持续时间、创伤部位是伤口感染的影响因素，说明伤口感染是一个多因素综合作用的结果。具体原因分析：（1）洗浴的影响：居家洗浴是伤口感染的保护因素，根据洗浴对皮肤的清洁作用可以认为居家洗浴有助于预防和控制伤口感染[3]。此结果与系统评价和随机对照研究结果一致[12，14，15]，今后需要进一步研究包裹伤口和敞开伤口温水淋浴与伤口感染的关系。（2）抗生素的影响：与未用抗生素治疗比较，抗生素治疗者的感染风险增加了1.67倍，可能与创伤局部血供不良、难以达到有效血药浓度，且容易产生耐药菌株有关[16，17]，所以，2018年皮肤软组织创伤感染预防和处理指南不建议长时间使用抗生素，也不建议将抗生素作为预防感染的常规方法[3]。（3）创伤持续时间的影响：创伤持续时间≥30 d者的伤口感染风险是<30 d者的1.64倍，可能与创伤持续时间长，伤口分泌物和坏死组织为细菌生长繁殖提供了良好的增殖环境，容易继发感染，特别是生物膜感染有关[18，19]，此结果说明促进创伤愈合、缩短愈合时间是预防和控制伤口感染的最佳策略[2，3]。（4）创伤部位的影响：与头面颈部创伤比较，腰臀部创伤感染风险最高，其次是四肢创伤，可能与这些部位伤口的组织血供较头面颈部差，腰臀部包括会阴部皮肤多皱褶且分泌物多、污秽程度较头面颈部重有关[18]。

3.3　创伤伤口居家洗浴管理建议

根据本研究结果，结合已有的文献报道，建议创伤伤口患者采取居家洗浴时注意以下几点：第一，洗浴方式选择：根据患者自理能力选择淋浴还是床上擦浴，完全自理者建议去除敷料，采用温水淋浴全身皮肤包括伤口，协助自理者可选择坐位淋浴或床上擦浴[20，21]。第二，洗浴频次和时间：2~3次/周为宜，每次洗浴时间以10~15 min为宜，水温控制在38 ℃，确保居家洗浴安全[22]。第三，居家洗浴注意事项：对于伤口疼痛者可在洗浴中和洗浴后播放舒缓音乐，缓解洗浴过程中的紧张和伤口疼痛[23]。每次洗浴后需要即刻处理伤口，采用0.9%氯化钠溶液或氯己定清洗伤口，根据伤口评估结果选择适宜敷料妥善包扎固定[21]。

综上所述，居家洗浴、增加洗浴频次不增加伤口感染率，是可行的皮肤清洗方法，患者可根据自理能力、伤口疼痛、伤口异味情况等选择适宜的洗浴方式和频次。本研究受以下因素影响，所获结果有一定的局限性：一是受传统观念影响，很多创伤伤口患者因为担心伤口感染而不敢居家洗浴，大多选择温水擦浴，选择温水淋浴者较少，可能影响洗浴方式的分层分析结果。二是受致伤原因影响，本研究纳入车辆挤压伤和动物咬伤病例较少，可能影响不同致伤原因的分层分析结果。三是本研究调研方式为患者使用手机独立答卷和提交，不能测量伤口面积，因此无法获得伤口大小与伤口感染关系的数据。今后需要从不同洗浴方式、不同洗浴溶液对皮肤清洁的效果以及对伤口感染的影响开展研究，为进一步研发适宜的创伤伤口救护技术提供依据。

利益冲突

本文无利益冲突。

参考文献 略