一、前言

急性心包炎是一种累及心包脏层和壁层的炎症性疾病，伴或不伴心包腔内液体积聚。据《Circulation》杂志既往研究统计，在所有心血管原因住院病例中，急性心包炎在男性和女性中分别占比0.24%和0.16%。在发达国家，心包炎最常见病因是病毒感染。心包炎也可发生在医源性创伤后，称为心脏损伤后综合征。

立陶宛学者近期报告了一例在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通左前降支(LAD)慢性完全闭塞(CTO) 6小时后发生急性心包炎的非典型病例。

二、病例报道

患者男性，58岁，在接受最佳药物治疗期间，由于LAD慢性完全闭塞所致稳定型心绞痛，遂入院行择期PCI。

三个月前，患者曾因不稳定型心绞痛接受冠状动脉成形术，在右冠状动脉置入药物洗脱支架。

患者既往病史包括高血压、血脂异常、痛风、空腹血糖受损(糖尿病前期)。

体格检查无异常，全血细胞计数、电解质、肾功能和肝酶等实验室数据均正常。

患者入院初始心电图显示窦性心动过缓，心率50次/分，III、AVF导联存在病理Q波。经胸超声心动图可见心脏收缩功能良好(左室射血分数55%，无室壁运动异常)，左心房肥大。

图 1：入院心电图

术者尝试使用正向导丝开通技术(Fielder XTA, Gaia Second/Third) 进行冠脉血管血运重建，不过未能成功进入远端真腔。手术末，未见造影剂外渗，患者症状消失。计划1-2月后行二次手术。

图 2A：PCI术前冠状动脉造影，LAD慢性完全闭塞，并经同侧侧支血管堵塞LAD中远端；B: 钢丝通过CTO病变；C: PCI术后影像，无造影剂外渗

PCI术后6小时，患者主诉胸骨后严重疼痛，左侧卧后加重。心电图显示胸前导联、侧导联ST段抬高，提示急性前壁ST段抬高型心肌梗死。肌钙蛋白轻度升高，达到71 ng/L。

图 3：PCI后心电图，胸前壁导联(V2、V3)、侧壁导联(I、aVL、V5、V6)轻度ST段抬高。

在患者临床症状表现和心电图基础上，行二次冠脉造影以评估LAD侧支血流，结果未有新发现，LAD供血区域的侧支血流未受损。

次日晨间，患者C反应蛋白升高至98.0 mg/L，未观察到白细胞增多，血清电解质和肌酐水平均维持在正常范围内。经胸超声心动图可见，患者左心室大小正常，收缩功能保留，舒张功能受损，左心房增大，少量心包积液。

图 4A：四腔心切面，左室侧壁少量心包积液(5mm)；B: 胸骨旁短轴切面，沿下侧壁可见5mm心包积液

三、诊断治疗

诊断急性心包炎，使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)。患者服用布洛芬600 mg tds，阿司匹林100mg od，氯吡格雷75mg od，联合比索洛尔、培哚普利 5/10 mg od，氨氯地平5 mg od，莫索尼定 0.4 mg od，罗伐他汀40 mg od，泮托拉唑 20 mg od。

患者PCI术后36小时，行第三次心电图，符合心包炎典型特征。

图 5：PCI后36小时心电图，aVR导联ST段压低伴广泛ST段抬高，PR段下斜型压低

次日，患者肌钙蛋白 I 水平降至37 ng/L，胸痛症状明显减轻。治疗3天后，C反应蛋白水平明显降低，从98.0 mg/L降至30.8 mg/L。再次行心电图检查，可见ST段抬高明显消退。超声心动图未见心包积液进一步增多。

图 6：治疗3天后心电图，ST段抬高相对改善

患者于症状出现后第4天出院，病情稳定，无胸痛。院外继续服用布洛芬12天，每天3次，5天后减少用药剂量。其他药物还包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀和抗高血压联合用药。

四、二次PCI

出院后，患者无急性心包炎胸痛表现。两月后，再次行PCI，通过正向导丝开通LAD慢性完全闭塞，置入药物洗脱支架。术后患者无其他症状表现，无心包炎复发。

图 7A：PCI术前冠状动脉造影显示，LAD慢性完全闭塞；B：PCI开通CTO术后，前降支远端血管床血流通畅

五、小结

急性心包炎是一类罕见的经皮冠状动脉介入治疗手术并发症，该病例报告了冠脉成型术失败后心脏损伤后综合征的临床表现。

临床上，对于有心包炎症状体征、既往冠脉介入治疗史的患者，可考虑心脏损伤后综合征。

参考文献：

Greta Rodevič, et al. Acute Pericarditis after Percutaneous Coronary Intervention: A Case Report. Medicina (Kaunas). 2021 May; 57(5): 490.