文 | 柯志勇

图 | 来源于网络

欣欣1岁半了，长得胖嘟嘟的，活泼可爱。

前天一家人去了海边玩，欣欣回来就开始流鼻涕，昨天还出现了咳嗽；尤其是昨晚，咳得特别厉害！一阵一阵地狂咳，咳到呕吐，一晚上都不能安睡。今天一早起床，妈妈发现欣欣满脸都是出血点，上网一查，那不是血小板减少吗？而且还不能排除是白血病！

我在诊室看到欣欣时，胖妞还是昏昏欲睡的，可能是昨晚没睡好吧。满脸芝麻、针尖大小的出血点，以眼睛周边密集，脖子也散布一些出血点，但身体其它地方没有。喉咙自然是充血的，心肺听诊倒是没有发现什么异常。我认真检查她脖子上、腋窝等处的淋巴结，没有发现肿大，也没有触摸到肝脾。

通过初步检查，我心里有数了，就先给她开了血常规，扎个手指比较方便、快捷。

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哪些因素会导致出现出血点？

红细胞只能在血管、血窦里面流动，不能跑到血管外面；如果漏到外面，就是出血了。在皮下浅层组织，如果红细胞漏出到血管外面，透过表皮就可以看到红色的小点，这些就是出血点。导致红细胞漏到血管外的原因不外乎以下3个方面：

1.血管壁的完整性。外伤可以使血管壁破裂甚至血管断裂从而发生明显的出血，这种情况几乎每个人都经历过。疾病因素也可以使血管壁“破破烂烂”的，使红细胞渗漏到血管外，比如各种血管炎、维生素C缺乏等等。

2.血小板数量减少或者功能缺陷。我在之前的科普中介绍过（见文章《柯普丨认识ITP》），血管壁的完整性依赖于血小板来填充、维护，血小板异常也会导致血管壁疏漏而令红细胞溢出。这种情况是皮肤出现出血点最常见的原因。

3.毛细血管内压力（静水压）过高。大家不妨想象一下，再好的管道，如果里面压力很高，也是有可能被撑爆的。所以，血小板减少的病人自发性出血点最常见的部位是下肢，因为下肢处于下垂部位，压力自然比身体上半部分高。

半小时后血常规报告就出来了：白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞比例占38%，血红蛋白116g/L，血小板计数169×109/L。血小板果然没有问题！

那么，是什么原因导致欣欣有满脸的出血点呢？会不会是血小板功能的问题？面对欣欣妈妈这个疑惑，我告诉她，血小板功能异常有继发的和原发的，继发性血小板功能障碍主要是药物或寄生虫引起的，欣欣没有使用药物，年龄那么小一般不会感染寄生虫，所以不需要考虑；原发血小板功能障碍一般是先天性的，发病率非常低，并且欣欣以前一直没有出血症状，我们也没有必要钻牛角尖去想那些罕见事件。不过，欣欣昨晚的激烈咳嗽和呕吐倒是值得考虑，很可能就是满脸出血点的原因。

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慢镜头回放咳嗽动作

呼吸道是直接接触外界环境的器官，空气中的脏东西经过鼻腔和咽部时绝大部分会被拦截，少量沉积在气管支气管。平时气道黏膜会分泌粘液并持续向咽部推送，在我们不知不觉间吞咽到胃，完成气道的清理；如果气道出现炎症，分泌物量多，就会通过咳嗽来加速气道的清理，排出的粘液我们称之为“痰”。所以，咳嗽是保护气道的一个很重要的机制。那么咳嗽的动作是怎么完成的呢？

咳嗽是通过一个咳嗽反射弧来统一协调完成的。首先是短促的深吸气，然后声门关闭；接着，呼吸肌猛烈收缩，肺内压力骤然升高；最后，声门突然开放，气体喷出，产生咳嗽的声音，气道内的痰液也随着高速气流涌出。

咳嗽是呼吸道的重要保护机制之一，但咳嗽时胸腔内压力很高，会影响静脉血向心脏回流，血流动力学这种急剧的变动对心脏病和出血性疾病的病人很不利。

了解了咳嗽的发生经过，欣欣妈终于明白了：咳嗽时头面部静脉压力突然升高，使毛细血管破裂，所以就出现了很多出血点；呕吐也是这个道理，呕吐时胸腹腔压力短暂而剧烈的升高，也会引起头颈部出现出血点。

下肢距离胸腔较远，对压力短暂的剧烈升高可以缓冲，并且平时承受的静水压就比较高，所以这个时候反而不容易出现出血点。

原因明确之后，我给欣欣开了止鼻涕和化痰止咳的药。因为欣欣昨夜咳嗽频繁，我判断她为“寒咳”，所以叮嘱欣欣妈不要给她吃冷冻的食物和白萝卜、雪梨等“寒凉”的食物。这时欣欣妈又迷惑了：那怎么判断是“寒咳”？她刚刚提出这个问题，就看到门口已经有病人等的不耐烦了，便不好意思地说过几天复诊时再咨询。我们中国什么都不多，就是人多！所以没时间向每位家属慢慢宣教……看着他们离开诊室的背影，我心里想，不如有时间就看看柯普吧！

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后记

这篇科普文写完不久，我在门诊就接到一个“特殊”的病例。这是一个5个月大的宝宝，因为双下肢布满出血性皮疹所以来就诊。

3天前妈妈背着他去送哥哥上学，回来就发现有满腿的出血点了；马上去附近医院做了血常规检查，又没有发现什么问题，但实在不放心所以就过来看看了。我看了看宝宝的腿，那些出血点已经开始变淡了，并且没看见有新的出血点。那这些出血点是怎么出现的？

血小板正常，排除是血液问题引起的；没有新出血点，不像过敏性紫癜等血管炎疾病。详细询问了起病情况，怀疑是当时背带把双腿勒得太紧了（宝宝年龄小，勒得不舒服也不会吭声啊），影响了静脉回流使毛细血管静水压升高，导致腿上出现出血点。

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