性别和年龄对急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期间主要不良心脑血管事件的影响

作者：申倩南 王东侠 翟恒博 董志超 刘俊 张波

文章来源：中华心血管病杂志,2017,45( 4 )

随着2011年美国心脏协会(AHA)发布了女性心血管疾病预防指南，我国女性心血管疾病也受到越来越多的关注。2014年我国女性心血管疾病的患病率和病死率呈上升趋势，2004至2011年死因监测数据显示，女性缺血性心脏病病死率的年增长率为3.65%。

近期的WONDER研究表明，2007至2011年美国老年及男性冠心病患者的病死率明显下降，而年轻女性患者的病死率没有下降，冠心病病死率存在性别差异。荟萃分析显示急性心肌梗死预后的性别差异，主要是由于男女之间年龄、危险因素和治疗方式不同。

自2001年我国急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segement elevation myocardial infarction，STEMI)诊断和治疗指南发布以来，直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)成为急性STEMI的首选治疗方案，心血管疾病循证药物亦广泛应用于STEMI患者。本研究通过单中心回顾性分析，了解性别和年龄对STEMI患者住院期间主要不良心脑血管事件的影响。

资料与方法

1.研究对象：

回顾性分析2001年1月至2010年12月在大连医科大学附属第一医院心内科住院的1 102例STEMI患者的临床资料。患者均在发病12 h内住院，急性STEMI的诊断和治疗按照参考文献。排除标准：冠状动脉侵入性操作引起的STEMI患者；合并严重感染或恶性肿瘤患者。

2.研究终点：

研究终点为主要不良心脑血管事件，分为主要终点和次要终点。主要终点为任何原因的死亡，包括住院期间发生的心原性和非心原性死亡；次要终点为复合终点事件，包括住院期间发生的死亡、新发卒中和再发心肌梗死。

3.相关定义：

(1)血脂异常指既往有血脂异常病史且正在服用调脂药物，或总胆固醇≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥4.14 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L；

(2)肾功能不全指肾功能处于失代偿期，血清肌酐≥178 μmol/L；

(3)新发卒中指患者有相应的临床症状，颅脑CT有缺血表现；

(4)再发心肌梗死指胸痛再发(持续时间>20 min)伴心肌坏死标志物再次升高[肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白I较前升高50%]和(或)伴有心电图变化。

4.统计学分析：

应用SPSS 19.0软件进行数据的统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，理论频数<5则采用精确概率法。

采用多因素logistic回归分析住院期间死亡和复合终点事件的危险因素，自变量包括性别(1＝女性，0＝男性)、年龄、症状-入门时间、既往心绞痛史(1＝有，0＝无)、高血压(1＝有，0＝无)、糖尿病(1＝有，0＝无)、血脂异常(1＝有，0＝无)、卒中(1＝有，0＝无)、肾功能不全(1＝有，0＝无)、心力衰竭(1＝有，0＝无)、吸烟(1＝有，0＝无)、早发冠心病家族史(1＝有，0＝无)、既往血管重建史(包括溶栓、PCI及冠状动脉旁路移植术，1＝有，0＝无)、心肌梗死部位(1＝前壁，0＝其他)、再灌注治疗(包括溶栓和直接PCI，1＝是，0＝否)和心功能Killip分级≥Ⅱ级(1＝是，0＝否)。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.基本临床资料：

1 102例STEMI患者中，女性占25.7%(283例)。<60岁患者495例(占44.9%)，≥60岁患者607例(占55.1%)。

女性与男性STEMI患者临床资料的比较见表1。女性患者的年龄大于男性患者，有高血压、糖尿病和卒中史的比例高于男性，吸烟和有冠心病家族史的比例低于男性，症状-入门时间长于男性(P<0.01或0.05)。女性与男性患者之间的血管重建史和心肌梗死部位差异均无统计学意义(P均>0.05)。

不同年龄和性别STEMI患者临床资料的比较见表2。在<60岁的患者中，女性的年龄大于男性，吸烟比例低于男性，症状-入门时间长于男性(P<0.01或0.05)；女性与男性患者之间的血管重建史和心肌梗死部位差异均无统计学意义(P均>0.05)。在≥60岁的患者中，女性的年龄大于男性，有糖尿病病史的比例高于男性(P<0.01或0.05)；女性与男性患者之间的血管重建史、症状-入门时间和心肌梗死部位差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.住院期间的治疗及转归（表1、表2）：

女性STEMI患者接受急诊再灌注治疗和直接PCI的比例均低于男性，心功能Killip分级≥2级的比例多于男性，住院期间死亡和复合终点事件的比例均高于男性(P均<0.001)；女性与男性患者之间的溶栓治疗比例差异无统计学意义(P＝0.399)。

在<60岁的STEMI患者中，女性接受急诊再灌注治疗和直接PCI的比例均低于男性(P均<0.001)；女性与男性患者之间的接受溶栓治疗、心功能Killip分级≥2级、住院期间死亡和复合终点事件的比例差异无统计学意义(P均>0.05)。

在≥60岁的患者中，女性接受急诊再灌注治疗和直接PCI的比例均低于男性，心功能Killip分级≥2级和住院期间死亡的比例高于男性(P<0.01或0.05)；接受溶栓治疗和住院期间复合终点事件的比例差异均无统计学意义(P均>0.05)。

3.性别和年龄与STEMI患者住院期间主要和次要终点的关系：

多因素logistic回归分析（表3）显者中，女性不是住院期间死亡和复合终点事件的独立危险因素(P均>0.05)，而年龄是住院期间死亡和复合终点事件的独立危险因素(P均<0.05)。

进行年龄分层后，多因素logistic回归分析（表4）显示，无论是<60岁，还是≥60岁STEMI患者，女性均不是住院期间死亡和复合终点事件的独立危险因素(P均>0.05)。

讨论

本研究显示，女性STEMI患者住院期间病死率和复合终点发生率均高于男性，但是多因素logistic回归分析显示，无论是年青(<60岁)还是老年(≥60岁)患者，性别均不是住院期间死亡和复合终点事件的独立危险因素。对直接PCI患者的亚组分析显示，无论是年青还是老年患者，女性与男性患者之间的住院期间死亡和复合终点事件差异均无统计学意义。

本研究显示STEMI女性住院期间病死率高于男性(10.6%比6.0%，P<0.001)，与Sadowski等的研究结果(11.9%比6.9%，P<0.001)一致。但是，Sadowski等发现女性是住院期间死亡的独立危险因素。SWEDEHEART注册研究也获得同样的结论。

其分析1995年1月至2006年12月瑞典地区的STEMI患者312 006例，研究显示女性住院期间病死率显著高于男性(13%比7%，P<0.001)，经多因素调整后女性患者的病死率为男性患者的1.21倍(95%CI1.11～1.32)；经年龄分层后，分析表明住院期间病死率的性别差异主要表现在≥60岁患者中，而<60岁患者的住院病死率和复合终点事件无性别差异。

研究显示，与男性冠心病患者比较，更多的女性伴有多种冠心病危险因素，更少的女性患者不伴有危险因素。本研究也发现，更多女性患者合并高血压和糖尿病病史。既往研究已经证实，这些危险因素是导致STEMI患者死亡和发生复合心脏事件的重要原因。

女性STEMI患者院前延迟时间(症状-入门时间)比男性患者更长，研究结果与既往研究一致。心功能更差(Killip分级≥2级)亦是女性STEMI患者预后较差的重要原因。

目前急诊再灌注治疗尤其直接PCI是减少急性STEMI患者发生心脏事件的主要手段。研究显示，在<65岁的STEMI患者中，超过90%的患者选择直接PCI，没有性别差异；然而随着年龄的增长，更少的老年(≥65岁)患者选择直接PCI。

研究结果提示，年龄较大的STEMI患者治疗偏向保守，应提高对老年患者的重视，积极开展再灌注治疗，以改善患者的预后。在以溶栓为主要治疗手段的年代，女性的病死率较高。Mega等的研究显示，校正前的女性病死率是男性的2倍多(OR＝2.66, 95%CI2.40～2.96)，经多因素校正后女性仍是近30 d死亡的独立危险因素(OR＝1.25，95%CI1.08～1.46)。

荟萃分析表明，住院期间选择直接PCI的女性STEMI患者病死率为男性的1.48倍(95%CI1.07～2.05)。然而，本研究结果提示，尽管直接PCI缩小了女性与男性STMEI患者之间的住院期间病死率和复合终点时间发生率，但是年龄的增长仍是STEMI患者住院期间死亡和发生复合终点事件的独立危险因素，直接PCI也未消除年龄增长对STEMI预后的影响。

本研究有一定的局限性：首先，这是一项单中心回顾性研究，如果能够联合其他诊疗中心形成多中心研究，结果会更有临床指导意义；其次，本研究缺少患者入院时症状及体征，也缺少造影显示的冠状动脉病变类型结果、支架及循证药物的使用情况，可能会影响研究结果；最后，本研究未进行出院后随访观察，因此无法探究不同性别和年龄对STEMI患者长期预后的影响。

参考文献【略】

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