陈老师今年已年过五十，在中学讲台上已经辛勤耕耘30余年，一年多前开始出现右肩疼痛。一开始陈老师以为是常年劳累造成的，因此没有引起重视，仅仅是贴了些外用膏药，依旧像往常一样工作。但右肩疼痛的症状一直没有缓解，而且逐渐加重，经常在上课写板书的时候出现右肩疼痛无力,不能上举等症状，尤其在一次带领学生外出劳动后症状明显加重。

陈老师去附近的医院就诊，被诊断为“肩周炎”，先试了西药，理疗和封闭针等保守治疗，但常常药效一过老毛病就又犯了。于是又试了中医的针灸、推拿和小针刀，没想到非但没有改善，还出现夜间肩膀痛，尤其是右侧卧睡的时候，常常在深夜痛醒后独自熬到天明。陈老师的儿子通过大量的医疗网站咨询，了解到长海医院骨科的汪滋民教授在治疗肩关节疾病方面尤为擅长，于是陪着陈老师来到汪教授的门诊就诊。

汪教授给陈老师做了详细的体检，发现陈老师的肩膀痛具有两个明显特点，首先是右臂斜向前上方外展到60°～120°之间时，疼痛明显，而小于或超过这一范围时疼痛减轻，也就是说坏了的右肩在活动时有一个“疼痛弧”；

疼痛弧

另一个特点是疼痛和无力相伴，让双臂抗阻外旋和外展时，右侧不仅疼痛，还伴有明显的无力，也就是“冈上肌和冈下肌应力试验阳性”。结合X光和磁共振等检查后，汪教授告诉陈老师，她的“肩周炎”其实并非真正的肩周炎，而是“肩袖损伤”。陈老师迷惑了，“肩袖”是什么呢？我没受过伤，肩袖又是如何损伤的呢？汪教授继续耐心地解释道：肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象衣袖一样包裹肩关节，又叫旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用。肩袖损伤指的是肩袖肌腱的撕裂，如同袖口撕破了。

肩袖损伤示意图

在年青爱运动的人群中，肩袖损伤多与投掷或过顶运动有关，比如排球，棒球，羽毛球，体操，游泳等项目；较年轻的病人也可能在明显的外伤后导致肌腱断裂，从而出现上肢上举无力的表现；而在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损，肌腱缺血和退变的结果，陈老师的工作要经常举手写板书，这个动作容易使肩袖和肩峰的骨质发生磨损，日积月累就很容易出现肌腱的撕裂。陈老师恍然大悟，怪不得自己的毛病一直治不好，原来诊断有误。好在今天碰到了专家，陈老师赶紧问汪教授下一步怎么治疗。汪教授的建议是做关节镜下的微创肩袖修补手术。

陈老师一听要做手术，一下子紧张起来。汪教授一边安慰她不要紧张，一边继续耐心的解释：陈老师的肩袖损伤比较严重，保守治疗无效且有加重的趋势，只有手术将破裂的袖口修补好，才有可能让肩袖重新愈合，疼痛和无力的症状才会好转。以往的切开手术技术需要较大的切口，而且要劈开三角肌，术后恢复慢。现在采用全关节镜下微创手术技术，手术时，仅仅在肩膀上开几个3～5毫米的小孔，在其中一个小孔中插入一个铅笔样大小带有镜头和光源的的装置，关节内结构可以通过该装置传到显示屏幕，这样通过另外几个小孔用其他一些器械在关节镜监控下就可以完成肩袖损伤的修补。这种微创技术有利于陈老师术后的恢复，只需住院2-3天即可出院；手术感染率低，还不会留下难看的疤痕。

汪教授一番耐心细致的讲解打消了陈老师的顾虑，和家人商量后决定接受关节镜手术治疗。汪教授择期为陈老师做了关节镜下肩袖修补术。手术中，当汪教授将关节镜引入肩关节，“肩周炎”的真相被曝光在关节镜专用显示器上：肩袖的肌腱从骨头附着部完全撕裂，如同衣服的袖口被撕破了一样，肩峰下的滑囊也充血水肿。

首先是对肩峰下间隙进行大扫除，这个间隙是容纳肩袖的“房间”，修补肩袖前需要先将“房间”清理干净，这样即有利于将需要修补的损伤部位显露清楚，方便操作；又清除了增生的滑囊，去除了垃圾（炎性介质）；

还磨平了肩峰下增生的骨刺，消除了骨刺进一步磨损肩袖的机制，增大了房间的容积。

这就是所谓的肩峰下间隙减压术，也是手术的第一步，汪教授按部就班，很快就完成了这一步。

手术的第二步就是做肩袖的松解和评估，为修补肩袖做准备。这就如同缝件衣服之前先做好设计纸样，理想状态是能够轻松的将回缩的肩袖边缘复位到原来的附着处——大结节上的肩袖足迹，并尽量覆盖肱骨头。

手术进入第三步，也是最关键的一步——修补肩袖，为了让陈老师撕裂的肩袖能更好的愈合，汪教授采用了最新的双排缝线桥技术，在一切准备完毕后植入内排带线铆钉（下图A），然后使用过线器械将缝线逐一引过肩袖组织（下图B），并打结固定，线尾再交叉拉到大结节外侧，植入专门的外排铆钉固定（下图C）,这样就把原本撕裂的肩袖重新缝合在了骨面上（下图D）。

在关节镜下做这些针线活，手术医生的手如同熟练的刺绣女工，修补后的肩袖被缝线桥牢固固定在骨面上，并完整覆盖肱骨头的上方，几个小切口各缝了一针，手术结束。整个手术仅一个多小时，手术过程非常顺利。

术后第二天，陈老师感觉肩部的疼痛明显减轻，2天后就出院并按照汪教授制定的计划进行康复训练。3个月后，陈老师来汪教授的门诊复查时，开心的告诉汪教授自己已经基本痊愈。肩关节疼痛症状消失，抬手过头及其他活动都和正常手臂一样，日常的工作与生活已经完全不受影响，又能健康的回到讲台上给他的学生们授课了。临床检查也显示陈老师右肩的各项功能都恢复正常，活动完全不受影响。

陈老师仅是汪教授收治的数百例肩袖损伤患者中的一个，他对术后的恢复是非常满意的。汪教授以及他的团队，正通过对肩袖损伤的专业诊治，为更多的误诊为“肩周炎”的患者解除病痛，提高生活质量。

在此汪教授提醒大家，在日常生活中，如果出现肩关节疼痛或者功能障碍，人们第一个想到的就是“肩周炎”，事实上肩周炎医学上指的是“冻结肩”，学名叫做“粘连性关节囊炎”，它与肩袖损伤的不同点是：

“冻结肩”的发病率也并不高，只有2%左右；而肩袖损伤的发病率是肩关节疾病中最高的，研究发现，肩袖损伤的发病率随着年龄的增长明显上升，40岁以下的人群发病率为4%，40-60岁的人群发病率为28%，60岁以上人群的发病率为54%。有几项科学研究证明60岁以上的老年人出现肩痛症状，有近60%的可能性是肩袖撕裂。这主要是因为以前国内医学界对肩袖损伤这种毛病存在认识误区，将其归入“肩周炎”的范畴，一味的保守治疗，导致肩袖损伤成为漏诊、误诊较多的疾病。

不幸的是，这些被误诊为“肩周炎”的患者还在医生的指导下按照肩周炎康复锻炼，如“爬墙”等，或人为地强行手法松解肩关节，这些康复手段都会造成肩袖裂口继续扩大，加重伤情，导致不同程度的肌肉萎缩，肩关节僵硬，长期疼痛还可以导致抑郁症，神经衰弱。一旦形成巨大的不可修复的肩袖撕裂，就会导致患肢致残，肩关节骨关节炎，很多病人最终只能接受人工关节置换术才能缓解病情。

因此“早诊断，早干预”对肩袖撕裂尤为重要。40岁以上中老年人群，或更为年轻的人群在外伤后，出现肩膀痛，尤其是手举过头疼痛加重，伴有无力感，首先要怀疑肩袖损伤，需尽早到大医院骨科找运动损伤方面的医生诊治。轻度撕裂的肩袖损伤一般可以通过理疗、功能锻炼、药物等保守治疗控制延缓病情发展，但已经撕裂的肩袖组织一般无法愈合。而症状明显的大型或巨大型撕裂、外伤引起的全层撕裂以及保守治疗3个月仍无效的患者，则应及早进行关节镜下微创治疗，将撕裂的肩袖缝回到骨头上，才能使肩袖愈合。手术后再经过系统的康复治疗，患者多能恢复功能。

作者：上海长海医院关节骨病外科 汪滋民 副主任医师 副教授