周逊 肾内科主任医师

还是先直接介绍如下病例吧。

这是一位女性患者，年龄40岁。她于三月前感觉消瘦、四肢乏力及夜尿增多，去医院化验检查，发现患有肾炎。检查结果显示为，血常规之血红蛋白（HGB）102g/L，尿蛋白（PRO）+、尿红细胞（RBC）79个/uL，尿白细胞（WBC）120个/uL，尿微量白蛋白（mAlb）69.3mg/L、尿α1-微球（α1-MG）38.4mg/L、尿β2-微球（β2-MG）2.62mg/L、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）21.1u/L，24小时尿蛋白定量0.43克，血肌酐（SCr） 1.79mg/dL），内生肌酐清除率（Ccr）47mL/min，CT扫描可见双肾体积缩小、表面凹凸不平并肾乳头钙化影。患者的心率与血压均正常，自诉以前未患过肾脏疾病。

或许咱们读者并不能完全清楚如上检查的含义，笔者总结一下，简单来说，即该女性患者尿中有少量蛋白、并以肾小管间质损伤的尿中微球蛋白增多为主，“肾炎”诊断没有问题，并且已进入肾衰竭阶段。如若按照慢性肾脏病分期标准，该患者应诊断为慢性肾脏病（CKD）3b期，即属于慢性肾脏病中期以下水平。

那问题就来了，这位40岁女性患者怎么就得了肾炎了？是什么肾炎，即引起血肌酐升高及肌酐清除率下降的原发病到底是何种疾病？

随后，我们对其作进一步检查与询问，结果显示患者无肝炎、无糖尿病、无高血压、无过敏性紫癜、无反复尿路感染，乙肝“两对半”及“狼疮”指标均未见到异常。也就是说，该女性患者的肾衰竭，并非由乙肝病毒相关肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾损害、紫癜性肾炎及慢性肾盂肾炎等疾病引起。那会是哪一种肾炎引起的肾衰竭？

由于该女性患者的肾脏损伤以小管间质为主，即“间质性肾炎”，作为对其诊治的医生应该想到哪些病因会导致此类疾病。一般来说，慢性间质性肾炎，可涉及遗传性、免疫相关性、感染性、药物性、血流系统疾病、梗阻性疾病及肾移植排异等方面原因。该女性患者可以排除遗传性及免疫相关性，也可除外肾移植与尿路梗阻，因为并无相关依据，更多应考虑是否与药物有关。

据此，进一步追问病史，原来这位女性患者经常有服用止痛药的习惯。根据患者自己回忆，大概于10多年前就开始服用各种止痛药，即我们说的“解热镇痛药”，早前吃过APC、安乃近与消炎痛，也经常吃感冒通、近几年经常吃芬必得与布洛芬等。总之，这位女性患者一有那儿疼痛就吃上一两片止痛药，而且到了近来，常常需要加大药物剂量止痛才有效果。

之前这位女性患者一直未提供如上情况，她并不是有意隐瞒，而是觉得这与自己所患的肾炎及肾衰竭没有关系。然而，该患者的慢性间质性肾炎（CIN）恰恰就与这类药物有关，即药物相关慢性间质性肾炎（D-CIN），叫镇痛剂肾病，最终导致慢性肾衰竭（CRF）。

何谓镇痛剂肾病？在解释这一疾病前，我们先要了解一下何谓慢性间质性肾炎。慢性间质性肾炎（CIN），又称慢性肾小管间质肾炎（即CTIN），它是由多种病因引起，临床表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾衰竭，病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化病变为基本特征的一组临床综合征。在各种病因中，解热镇痛药就是其中原因之一。而镇痛剂肾病，是因长期服用镇痛药所致的慢性间质性肾炎。根据对普通人群的流行病学调查，服用肾毒性药物是慢性肾脏病患病的独立危险因素，其中解热镇痛药是最常见的致病药物之一，提示镇痛剂导致的慢性肾小管间质肾炎（CTIN）并不少见，必须引起人们的足够重视。当出现如下这些易感因素时，则更容易引起肾脏受损。易感因素包括：有效血容量不足导致肾脏血流灌注不足（如高热、腹泻、脱水、失血、心功能不全等）、合并使用同类止痛药或利尿剂、同时使用沙坦类或普利类药物、高龄人群、糖尿病患者、不同程度的动脉硬化性肾脏病变，以及已有肾功能受损及酗酒者等等。

说到这里，或许有朋友开始紧张或担心起来：“我有时也吃止痛药，会不会已经是肾衰了？”。这里有必要说明的是，并非是吃了止痛药就一定会患上慢性间质性肾炎，甚至慢性肾衰竭。一般来说，指的是那些长期滥用或间断反复使用解热镇痛药的人群，而且必须累积到相当大的剂量，或为1kg以上。但如若本来就患有慢性肾脏病，尤其同时有如上易感因素的情况下，使用解热镇痛剂更容易引起肾脏受损。

最后笔者想说的是，这位40岁女性的经历为我们所有人敲响了警钟：即不要滥用止痛药，患有慢性肾脏病的朋友更不能随便使用止痛药，一定要在肾科医生指导下使用。

文章来源于《肾为先》微信公众号，为作者周逊原创，未经许可，不得转载。