功能性早搏引起后背疼(早搏能引起后背疼吗)急性胸痛在急诊患者中非常多见，对于急危重症，如果诊断治疗不及时，往往导致非常严重的后果。
那么在临床上当我们遇见急性胸痛的患者，诊断思路是什么？首先我们会考虑哪些疾病？急性胸痛的处理原则是什么？下面我们就来理顺一下，供大家学习分享！
一、胸痛的分类和常见原因：
1.致命性胸痛：
2.非致命性胸痛：
除了常见病及多发病的考虑，还应从以下方面分析：
从高危疾病到低危疾病按功能系统分析按解剖层次分析二、胸痛危险分层判定思路：
按照病情轻重以及预后，主要分为以下四种层级：
➤ 致命性胸痛：急性冠脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸及心脏压塞；
➤ 较重的器质性病变：急性心包炎、肥厚性梗阻型心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵膈肿瘤、肺动脉高压、食道裂孔疝、食道癌、胆石症、急性胆囊炎；
➤ 相对较轻的器质性病变：肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合征、风湿痛、痛风；
➤ 精神心理疾病：自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。
那么如何对如上所列疾病进行区分，得出明确的诊断从而进行相应的处理呢？下面我们来总结一下诊断思维程序：
三、胸痛的诊断思维程序：
1胸痛询问清单
以下不能作为诊断依据，但可以作为胸痛诊断思路的提示。
1. 疼痛发生部位的提示
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层。
2. 疼痛性质的提示
压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛；
刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、主动脉夹层；
撕裂样剧痛：主动脉夹层；
针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹。
3. 诱发和缓解因素的提示
心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发,休息或硝酸甘油缓解。
非心肌缺血性胸痛：
食管痉挛：进冷液体诱发或自发；胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重；肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重；过度通气性胸痛：呼吸过快诱发。4. 时限的提示
瞬间或15秒之内：早搏、功能性疼痛；
2至10分钟：心绞痛；
10至30分钟：不稳定心绞痛；
30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛。
5. 伴随症状的提示
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
胸痛伴咳血一见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热一见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
胸痛伴呼吸困难一见于AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿；
胸痛伴吞咽困难一见于食道疾病；
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁一功能性胸痛。
2体格检查要点
详细询问病史及体格检查是判断胸痛病因的重要手段！
生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：是否湿冷？颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下/胆囊区)?下肢：单侧肿胀?3辅助检查
检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：选择最需要的检查
检查要有先后顺序：
最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的。
相关辅助检查
心电图(首选,接诊后10分钟内完成)：AMI、心包炎、肺栓塞等；CK-MB、cTnI、D- dimer、血气分析、肝肾功能：AMI、肺栓塞、主动脉夹层；二维超声及彩色多普勒：胆囊、肝脏、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别，主动脉夹层；放射检查(X线、CTA)：气胸、肺栓塞、主动脉夹层、冠心病；三重排除CT：行一次心电图门控CT检查，对主动脉夹层、肺栓塞和冠心病3个主要的胸痛病因进行鉴别，可以迅速鉴别威胁生命的胸痛病因；优势只打一次造影剂。有创检查：冠脉造影、主动脉造影。（不常规应用）通过我们详细的询问病史、体格检查结合相应的辅助检查，对患者的病情进行相应的评估。
胸痛的特征主要通过胸痛部位和放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状和体征来描述。
致命性胸痛一般变化快、起病急，且致死致残率高，早期识别治疗有助于显著改善死亡率、改善远期预后。及时准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点下面就致命性胸痛相关疾病进行重点鉴别：
1. 急性冠脉综合征（ACS）
（1）定义：ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（图2）。
（2）危险因素
包括年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病及糖耐量异常、肥胖、家族史等。
（3）临床表现
➤ 发作性胸部闷痛；
➤ 压迫感、紧缩感或憋闷感；
➤ 向上肢、后背部或颈部放散；
➤ 劳累及情绪激动后诱发；
➤ 持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解，应高度怀疑ACS；
➤ 如持续时间超过20min未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。
（4）体征
➤ 无特异性；
➤ 面色苍白、皮肤湿冷；
➤ 一过性第三心音、一过性第四心音、二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，严重者可闻及第一心音减弱、奔马律，室间隔穿孔可闻及收缩期杂音伴有震颤。急性心肌梗死（AMI）伴左心衰时，有相应体征；
➤ 早期出现一过性血压增高，病程中都有血压下降，严重者可有低血压休克。
2. 肺栓塞
（1）定义：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。
（2）危险因素
Virchow三要素（PTE危险因素）：包括任何可以导致静脉血栓瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。
（3）急性肺栓塞的临床危险分层
➤ 高危：大面积血栓，临床表现为休克、低血压；
➤ 中危：次大面积血栓，临床表现为右心功能不全、心肌损伤；
➤ 低危：单发小栓子，血液动力学稳定，常无症状。
急性肺栓塞的临床危险分层
（4）临床表现
PTE 症状多样，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状有：
➤ 无明显诱因的活动后呼吸困难或气促；
➤ 胸痛，分为胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛；
➤ 咯血，一般为小量咯血；
➤ 晕厥，可为PTE唯一或首发症状；
➤ 烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
临床上20%患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”。
（5）体征
➤ 呼吸系统：呼吸急促、发绀，有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；
➤ 循环系统：常见窦性心动过速，可合并期前收缩，室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤等；右心衰竭体征；严重者可出现低血压、休克；
➤ 其他：可伴有发热，多为低热，少数患者超过38℃；
➤ 四肢：部分患者伴有DVT体征，患肢肿胀、周径增粗（双侧相差＞1cm）、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后肿胀加重。
3. 主动脉夹层
（1）定义：主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。
主动脉夹层的病理改变
（2）危险因素
➤ 主要危险因素：高血压、动脉粥样硬化、年龄；
➤ 次要危险因素：医源性损伤，如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影剂注射误伤内膜等。
（3）分期
起病两周内为急性期，两周至两个月为亚急性期，超过两个月者为慢性期。
（4）临床表现
➤ 疼痛是主动脉夹层最主要和常见的表现。约90%的患者突发前胸或后背持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛一开始就达到高峰，可以放射到肩背部，可沿肩胛区向胸腹部及下肢放射，疼痛部位与病变位置有关。
➤ 夹层累及相关动脉（颈动脉、无名动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉）引起相关脏器缺血或坏死，可表现出相关症状（头晕、晕厥、缺血性脑卒中、咯血、呕血等）。
主动脉夹层的影像学表现
（5）体征
➤ 血压和脉搏改变：除非出现夹层外膜破裂、心梗或休克，一般血压都会升高。两上臂血压明显差别（＞20mmHg）。颈、肱或股动脉一侧脉搏减弱或消失。肢体发凉、紫绀等；
➤ 并发症：约半数I型和II型可出现主动脉关闭不全（夹层使瓣环扩张、撕脱、瓣叶下移或撕脱）、心力衰竭、心肌梗死（少数近端夹层的内膜破裂下垂无遮盖冠状窦口，多见下壁心梗）、心脏压塞引起的相关体征。
➤ 主动脉夹层并发急性心肌梗死：
脏器或肢体缺血：夹层累及相关动脉及脏器，出现相关缺血体征。劲动脉、无名动脉造成患者缺血性脑卒中，压迫颈交感神经常出现Horner综合征，还可累及脊髓前动脉（L2）出现截瘫、大小便失禁；累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血；累及肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉相应出现缺血或坏死体征。
夹层动脉瘤破裂：会引起胸腔积液，也可破入食管、气管内或腹腔，出现休克以及腹腔积液等体征。
最后用一张图总结一下诊断流程：
急诊胸痛诊断流程图
四、胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。（1）ACS
阵痛（持续性胸痛）使用吗啡1/3到1/2支皮下注射，15分钟后可重复。
扩血管使用硝酸甘油10mg静滴，除外BP小于90/60mmHg 或右心梗。
抗凝则使用肝素或低分子肝素。
抗血小板服用阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。
尽快转运至可行PCI的医院90分钟内。
如果不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓。
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。
STEMI患者急救流程
不能明确诊断ACS的患者需进一步排除其他高危胸痛，比如主动脉夹层，肺栓塞等。
(2) 主动脉夹层
由于AD与ACS治疗原则上背道而驰，稍有差池，就有可能造成灾难，所以需要重点鉴别。
主动脉夹层患者，往往有高血压病史，突发胸背及上腹部撕裂样疼痛，疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低。
短期内出现主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰。
突发胸痛伴神经系统障碍，急性肾衰或急性心包填塞等。
双侧血压不对称，胸片显示主动脉增宽或外形不规则。
D-Dimer升高，确诊有赖于主动脉CTA，MRI或造影检查。
主动脉夹层急诊处理
处理：应尽快给予有效镇痛（可适当肌注或静脉应用阿片类药物）、控制心率和血压（建议静脉应用β受体阻滞剂），控制夹层发展，降低主动脉夹层破裂的风险。
理想控制目标为心率60～80次/min和收缩压100～120mmHg。
尽快完成床旁心电图、超声心动图等辅助检查。
在有效镇痛、心率血压控制稳定后，尽快完成主动脉CTA检查，明确急性主动脉夹层的分型及受累范围，为手术方案的选择提供依据。
不具备大血管介入和手术能力的医疗机构，应当建立完善的急性主动脉夹层转诊机制。
告知患者家属转运可能存在的风险，制定转运途中发生意外情况的预案，药物治疗相对平稳后尽快转至具备手术条件的医疗机构。
（3）肺栓塞
肺栓塞患者症状突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咳血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；往往有高凝倾向。
在体征方面，血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音。
可结合胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，约有26%的病人ECG出现SIQIITIII，血气分析PaO2降低，选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。
可进行溶栓，抗凝，扩容等。
疑似诊断肺栓塞的线索：
存在深静脉血栓病史或有易患因素症状多以劳力性气促、胸闷或晕厥为主,部分患者出现胸痛,随呼吸症状加重动脉血气为低氧血症出现不明原因的D二聚体升高冠脉造影正常的劳力性气促、胸闷患者超声心动图提示右心负荷重肺栓塞治疗策略：
经上述检查，仍未发现明确病因，症状仍然怀疑为ACS，需动态观察。
对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。
如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期，连续复查心电图和肌钙蛋白。
如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力血异常，请按UA/NSTEMI流程处理。
如果患者就诊后间隔6h或胸痛6-12h心电图无ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验或者冠脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天，胸痛复发重新评估。
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