【摘要】2017年9月4日，患者张某某因腰部疼痛至被告x市x区第一人民医院处门诊就诊，诊断为胆囊炎，行胆囊切除术。后，针吸病理提示：转移或浸润性（腺）癌。张某某在家中死亡。2019年9月18日法院经审理认为,胆囊炎等可致CA199升高，但需对肿瘤行鉴别诊断，医方未考虑肿瘤的可能性，出院时未告知需随诊复查CA199及腹部情况，存在过错。被告对五原告造成的合理损失承担40%的赔偿责任，366788.43元。

【关键词】医疗纠纷，胆囊炎，手术治疗，鉴别诊断，肿瘤

一．基本案情

2017年9月4日，患者张某某因腰部疼痛至被告x市x区第一人民医院处门诊就诊，被告检查后初步诊断为腰肌劳损，胆囊炎，予头孢呋辛口服。2017年11月29日，张某某在被告处进行肝胆胰脾双肾B超并于12月7日查胃镜示慢性萎缩性胃炎。2018年2月26日，张某某因中上腹疼痛不适3月入住被告处。

2018年2月28日，被告对患者进行腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+胆道镜探查术，术中因出血转开腹。2018年3月29日，张某某出院。2018年6月7日，张某某因消瘦、乏力3月余再次入住被告处，被告对其者进行治疗，并诊断：1、门静脉海绵样变；2、门静脉高压；3、腹水；4、恶液质，继续予抗炎补液对症治疗。

2018年6月27日，张某某发现左颈部包块，6月30日左颈部肿块针吸病理提示：转移或浸润性（腺）癌。2018年7月13日，因患者一般情况差，被告为其办理自动出院。出院诊断：1、恶性肿瘤多发转移；2、门静脉海绵样变；3、门静脉高压；4、腹水；5、恶液质；6、癌性疼痛；7、菌血症。2018年7月25日，张某某在家中死亡。

二．医方观点

被告认同医疗损害鉴定书事实的归纳，认可鉴定意见认为被告未告知CA199复查，未考虑恶性肿瘤，延误诊疗存在过错。明确诊断存在难度，患者原发肿瘤，临床表现不典型，诊断困难，腹部影像学、PET-CT、病理检查均未明确原发肿瘤，以上充分说明本案疾病诊断存在临床上的困难。

本案临床考虑患者死亡为恶性肿瘤进展快，死亡结果系自身疾病所致。被告过错仅对延误诊疗相关，与死亡后果无关。患方病情不典型，诊断困难，大量系列检查均无法诊断。医方时间延误，但医院仅承担延误诊疗责任30%以内的责任。肿瘤是世界性难题，没有攻破，且患者病情发展迅速，腹腔多处转移已经是晚期，疾病的本身转归不可避免。原告基于死亡提出的赔偿无事实和法律依据。

与死亡相关的丧葬费、死亡赔偿费、被抚养人生活费与被告无关。伙食补助费按30元/天，误工费不合理；原告系肿瘤患者，就医本身就无法工作，医疗费凭票据结算。被告仅对医疗费、伙食费、护理费的合理损失承担责任，鉴于医疗鉴定确定为次要责任，被告愿意在合理损失的30%范围内承担责任，至于精神损失费和鉴定费应当考虑责任比例。

三．医疗过错分析

张某某2017年9月4日门诊检查CA199：291.64U/ml，2018年2月27日术前检查CA199：490.23U/ml。胆囊炎等可致CA199升高，但需对肿瘤行鉴别诊断，医方未考虑肿瘤的可能性，未在胆囊术后复查CA199指标，出院时未告知需随诊复查CA199及腹部情况，存在过错。

后张某某多次门诊就诊，6月7日再次收住入院，短时间内出现大量腹水、恶液质，医方对疾病认识不足，病因仅考虑为门静脉海绵样变性、腹腔感染，未考虑到恶性肿瘤的可能，延误了恶性肿瘤的诊断和治疗，存在过错。

患者原发肿瘤病灶考虑为消化道来源，临床表现不典型，诊断较困难，经多次腹部影像学检查均未发现占位病变，PET-CT、病理检查等均未明确原发肿瘤。因未行尸检，患者肿瘤原发病灶难以明确，临床考虑死亡为肿瘤晚期进展所致。该患者恶性肿瘤进展快，死亡为自身疾病发生发展的结果。

四．鉴定意见

被告的医疗行为存在过错，与延误患者晚期肿瘤及时诊治之间有因果关系，需承担次要责任。

五．律师意见

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。参考鉴定意见，综合本案实际情况、被告的过错程度等因素，酌情确定由被告对五原告因张某某死亡造成的合理损失承担40%的赔偿责任。精神损害抚慰金20000元。

六．法院判决

2019年9月18日法院判决，被告x市x区第一人民医院赔偿原告366788.43元。

七．法律依据

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条。

【参考资料】1.医疗纠纷：子宫肉瘤术后病理误诊为子宫肌瘤，导致病情加重后死亡。2.医疗纠纷：未明确肺癌诊断未完善相关检查，仅实施右肺下叶切除术。3.医疗纠纷：CT漏报乳腺癌纵膈淋巴结转移，致临床误诊为呼吸道感染。4.医疗纠纷：治疗期间对血糖持续升高未予诊治，加速乳腺癌病情进展。

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