双肺走向正常(双肺走行紊乱)

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肺上多个混合磨玻璃及囊腔，多发性肺腺癌？AAH到IAC都有，肺气肿肺大泡背景，还有手术指征吗？或者目前应该怎么处理好点？一年多前肺上亦有多个结节，较前片比较增多增大。男性，70岁，最近咳嗽。

希望得到的帮助：

目前应该怎么处理？手术？消融？放化疗？观察？

图片展示：

病灶1：右上叶混合磨玻璃结节，边缘略显模糊，有分叶状，也有微血管征。考虑微浸润性腺癌可能性较大

病灶2：右上叶纯磨玻璃结节，密度较低，含有空腔征，轮廓较清。考虑原位癌或浸润性腺癌贴壁型可能性大。

病灶3：右上叶淡磨玻璃结节，含空腔征，轮廓较清，考虑不典型增生或原位癌可能性较大，以不典型增生更为可能，因密度甚低。

病灶4：右肺实性结节，有膨胀性，致密，考虑浸润性腺癌可能性大，一般会是乳头型或实体型可能性大，因为没有明显磨玻璃成分；

病灶5：左下叶背段淡磨玻璃结节，也是含有空腔的，考虑不典型增生之类可能性大些，不能完全除外微浸润或浸润性腺癌的贴壁型。

病灶6：右肺支气管扩张似的影像改变，考虑支扩伴感染，其内高密度的是痰栓可能性大，整体病灶呈蜂窝状。

病灶7与病灶8：右肺淡磨玻璃结节，模糊，小且淡，考虑肺泡上皮增生或慢性炎伴局灶不典型增生可能性大。

病灶9：右下混合磨玻璃结节伴空泡征，像囊腔型肺癌，实性成分密度较高，病理容易是腺泡为主型的浸润性腺癌；

病灶10：左上叶舌段典型的囊腔型肺癌，壁是纯磨玻璃的，考虑贴壁生长为主型浸润性腺癌，其轮廓与边界均清楚。

病灶11:右下叶混合磨玻璃偏实性，边缘有短细毛刺，整体轮廓清，考虑是浸润性腺癌。

病灶12：右中叶混合磨玻璃结节偏实，有血管征，轮廓清，考虑浸润性腺癌，腺泡为主型可能性大。

病灶13：较大的空腔性病灶，有分叶，似囊状，中间有偏实性成分，无法定囊腔型肺癌还是肺大泡伴炎症性改变，因其壁厚薄相对尚均匀，整体壁的密度较高，感觉不容易是肿瘤性质，但两肺有这么多考虑肿瘤性质的，这病灶相对来说也是恶性的可能性就大些；

病灶14：右下叶实性小结节，轮廓清，有膨胀性，没有钙化，考虑恶性的，浸润性腺癌可能性较大。

病灶15：肺内纤维增殖性病灶的感觉，整体缺乏收缩力，边缘比较平直，密度淡的部分比较淡，边缘有的部分又过高，却不是很密。

病灶16：右下肺模糊渗出性改变的影像，邻近胸膜增厚，肺内病灶似间质性炎症的改变。

其实两肺还有许多更小的淡或小的结节，但再仔细均找出来没有意义，不影响我们最终的决策判断，所以没有再细找。同一个病人，从影像上判断，聚齐了不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌，浸润性腺癌的贴壁型、腺泡为主型、实体型以及囊腔型肺癌，还有良性的间质性病变、胸膜增厚、慢性炎等这么多良恶性肺部疾病，虽然没有病理证实，但至少影像表现是这样的。真的我是从来未见过，极其罕见的情况。分享给大家，学习交流下。

我的回复：

两肺多发结节，部分为实性结节，部分为混合磨玻璃结节，也有纯磨玻璃结节。多考虑肿瘤范畴的病灶，无法经过外科手术全部解决，甚至两肺如此广泛的病灶，加上消融等其他局部治疗措施也无法完全去除，或对肺功能影响也大。肺部还有支气管扩张与胸膜增厚、间质性炎症等良性疾病，更加促使外科干预的难度与风险。年纪已经70岁，我觉得不宜手术，也不需过于积极。可考虑：1、上叶实性结节穿刺活检以明确病理；2、穿刺标本或血液标本基因检测；3、有靶向药可吃，选择靶向治疗，无靶向药可吃，可考虑免疫加单药化疗或只中药治疗；4、请放疗科或介入科评估主病灶消融或SBRT的事宜，如果可行，处理那些实性的主病灶也行。以上供参考！

说明：

也许有的朋友会问，我以前曾有文章中说过，单孔胸腔镜下局部切除病灶送检，比较推荐，但为什么这个病例不这么考虑。我想若实性病灶只有一处，而且能楔切，那么主病灶单孔楔切，既去除最危险的病灶，又能取得病理依据，以及送免疫组化、基因检测等，这是非常好的，但在此例，实性病灶也多处，手术切除其中之一并不能去除最危险的所有病灶，而均切除创伤显然更大，还有那么多混合磨玻璃结节，仍做不到非常好的外科治疗效果。所以这样的情况下，如果穿刺能取得病理，结合血液基因检测也是可以的。大家觉得呢？