孢子丝菌病治疗(孢子丝菌病治疗首选药物是)

导语：孢子丝菌病是一种被忽视的真菌病，发病率逐年上升，在巴西已被认为是公共卫生问题。孢子丝菌病的常规诊断方法包括组织病理学检查及真菌培养，组织病理学检查缺乏特异性，真菌培养耗时长。近年来流行的分子生物学方法可做到快速诊断及分型，但对实验室条件要求较高。

一、孢子丝菌病可归为“被忽视的热带病”，发病率逐年上升，还需警惕

1、概述

孢子丝菌病是由孢子丝菌复合体感染皮肤、皮下组织、粘膜及淋巴、内脏系统所引起的亚急性和慢性感染性疾病。该病主要累及手足、四肢、面部等暴露部位，皮损表现多样，可表现为丘疹、红斑、斑块、结节、溃疡、增生等。世界卫生组织将孢子丝菌病归为“被忽视的热带病”，近年来对孢子丝菌病的研究逐渐增多。

2、病原体

目前基于分子生物学研究，认为孢子丝菌不是单一的物种，是由亲缘种构成的孢子丝菌复合物，包括狭义的申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌和卢艾里孢子丝菌、苍白球孢子丝菌。除此之外，发现的孢子丝菌的亲缘种还包括从环境中分离出S.cyanescens（1990年）、S.stylites、S.humicola、S.lignivo（2008）等多种孢子丝菌。

现在认为孢子丝菌的“临床致病群”包括申克孢子丝菌、球形孢子丝菌、巴西孢子丝菌。2016年巴西及智利的学者对甲真菌病和环境的分离株进行研究，发现了孢子丝菌属的一个新分类群，基于β-微管蛋白、钙调蛋白和翻译延伸因子1α的多基因分析表明，S.chilensis是苍白球孢子丝菌复合体的一个成员。

目前认为苍白球孢子丝菌是一种复合物，包括狭义的苍白球孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌、智利孢子丝菌、S.stylites、S.humicola，目前报道由该菌种引起的孢子丝菌病有两例（除墨西哥孢子丝菌外）。2019年澳大利亚报道一只九岁的家猫，临床表现为鼻梁上有一个结节，经分子生物学鉴定为苍白球孢子丝菌，这是首例报道的由苍白球孢子丝菌病引起的猫孢子丝菌病。

3、临床表现

孢子丝菌病的临床表现可分为固定型、淋巴管型、皮肤播散型、皮肤外型，其中皮肤播散型少见，皮肤外型罕见。孢子丝菌病临床表现分为五大类，第一类为皮肤型，包括固定型、淋巴管型、多点种植，第二类为粘膜型，包括侵犯眼部、鼻部及其他部位。

第三类为系统型，包括骨关节型、皮肤播散型、肺脏型、神经系统型、其他部位/脓血毒症；第四类为免疫反应型，包括结节性红斑、多形性红斑、Sweet’s综合征、反应性关节炎；第五类为自发消退型。

这样的临床分类更详细，例如我们在临床上所见临床表现如痤疮样的皮损，是属于淋巴管型还是固定型，按照2006年可归为皮肤型的多点种植型更贴切。固定型孢子丝菌病临床表现多样，可表现为丘疹、结节、红斑、溃疡、痤疮样等，临床上误诊率高。

2016年我国孢子丝菌病诊疗指南指出孢子丝菌病需要与细菌性皮肤病、非感染性皮肤病、寄生虫性皮肤病及其他真菌性皮肤病等鉴别。近五年文献报道中的误诊病例：细菌性皮肤病中皮肤结核、蜂窝织炎、普通皮肤感染。

非感染性皮肤病中坏疽性脓皮病、角化棘皮瘤等；真菌性皮肤病中着色芽生菌（着色芽生菌误诊为孢子丝菌病和皮肤结核，患者原患有肺部结核病）；酒渣鼻、银屑病样表现等、疤痕、糖尿病继发感染及溃疡愈合不良。

淋巴管型孢子丝菌病根据皮肤沿淋巴管呈串珠样排列，误诊率较固定型低，但是也有误诊的报道。相比淋巴管型和播散型，固定型孢子丝菌病误诊为其他疾病的报道更多，其中误诊最多的是坏疽性脓皮病。

二、深入了解孢子丝菌病的流行病学现状，球形孢子丝菌主要分布在亚洲

1、孢子丝菌病分布地区

孢子丝菌病是一种人畜共患孢子丝菌病，除可感染人类及猫之外，狗、马、骡子、驴子、黑猩猩、牛、山羊、猪、老鼠、仓鼠、海豚、狐狸、穿山甲、骆驼和家禽均有感染孢子丝菌病的报道。南美洲（巴西、哥伦比亚、危地马拉、秘鲁），墨西哥，美国，亚洲（中国、日本、印度）和澳大利亚是常见孢子丝菌病发病地区。

其中巴西、墨西哥、中国是孢子丝菌病全球高发区。查阅近五年的文章，巴西人畜孢子丝菌病的病例报告最多，其中里约热内卢州报道827例人孢子丝菌病、15例犬孢子丝菌病，南里奥格兰德州报道372例猫、34例犬和83例人孢子丝菌病。

累西腓报道59例猫孢子丝菌病及圣埃斯皮里图州报告171例人孢子丝菌病患者。巴西、墨西哥、秘鲁、中国孢子丝菌病的病例报告仍然是最多，其中巴西还是动物孢子丝菌病报告最多的国家，其他国家也有动物孢子丝菌病的报告。

2、孢子丝菌病原体的分布

前面已经提及孢子丝菌是一种亲缘体的复合体，目前认为申克孢子丝菌、巴西孢子丝菌、球形孢子丝菌、墨西哥孢子丝菌是主要的临床致病菌，其中申克孢子丝菌全球分布，巴西孢子丝菌主要分布在巴西。

墨西哥孢子丝菌主要分布在墨西哥，球形孢子丝菌主要分布在亚洲。一个关于14000多人和动物病例报告的文献，列出了不同地区孢子丝菌病原体的分布情况，巴西孢子丝菌的病原体主要为巴西孢子丝菌，除此之外还包括申克、球形、墨西哥孢子丝菌。

墨西哥地区病原菌主要为申克孢子丝菌，还包括墨西哥、球形孢子丝菌；中国、印度、西班牙致病菌为球形孢子丝菌等。对马来西亚猫孢子丝菌分离株进行分子流行病学研究，研究表明在马来西亚申克孢子丝菌是主要的致病菌。

3、传播方式

孢子丝菌病的传播方式为皮肤外伤后接触到被孢子丝菌污染的物质或动物，人与环境、人与动物的之间的传播方式多见。也有人和人接触传播的报道，报道病例为儿童及其监护人之间相互接触传染，有学者报道1例33岁男性和其3岁儿子共患孢子丝菌病的报道。

父亲的病灶处位于左侧鼻翼，儿子的病灶处在左腿，而父亲有经常把儿子扛在肩上的习惯，病原菌均被证实为球形孢子丝菌。日本也有一例母亲和女儿在相同部位患孢子丝菌病的报道。

同样，在我们门诊，也曾有两例母女共患孢子丝菌病的情况，病原菌均被证实为球形孢子丝菌。也有医源性感染报道，受体供体之间的感染；墨西哥有研究者报告两名在实验室获得的固定型孢子丝菌病。

4、住院率与死亡率

孢子丝菌病是一种全球性的真菌病，主要累及皮肤及皮下组织，临床症状一般都较轻而接受门诊的治疗。患者的临床表现和两方面因素相关，一是致病菌的毒力；二是患者的免疫状态。随着人类免疫缺陷病毒（HIV）及各种免疫低下疾病的增多，系统型孢子丝菌病的报道越来越多。

目前认为与HIV有关的病例更容易出现严重的临床表现以及死亡。2019年有学者分析了1992-2015年从巴西统一国家卫生系统数据库获得数据，孢子丝菌病患者有782人住院，65人死亡。美国学者分析了2000-2013年全国住院患者样本，1471人住院（平均年住院率为35/100万人），住院与HIV/AIDS、免疫介导的炎症性疾病和慢性阻塞性肺疾病有关。

结语：孢子丝菌病常发生于农村及医疗卫生条件相对较差的地区，误诊漏诊机率较大，因此探索在临床中便于实施、操作简单、敏感性高的诊断方法有着非常重要的意义。人们对孢子丝菌病的认识逐步深入，能减少误诊率的发生，防止更严重的后果出现，如有学者报道将固定型孢子丝菌病误诊为坏疽性脓皮病后应用糖皮质激素导致全身播散。