作者｜王博「国际认证财务顾问师、中国平安高级业务主任」

提要：

·对于约定的保险责任，只要在投保时进行了如实告知，那么消费者就一定可以获得理赔。

·建议消费者在通知保险公司之前，先通知自己的保险经纪人，由其协助申请理赔，少走弯路。

·在购买短期健康险时，优先考虑选择一个优秀的保险代理人。

一直以来，短期健康险投保容易、理赔难这一问题是投保者的一块“心病”。

生活中，常会遇到短期健康险理赔争议的案例，是否赔付、赔多少，保险公司和消费者各执一词，甚至对簿公堂。

作为消费者，购买保险的目的就是在万一发生疾病或意外时能够获得保险公司的理赔，从而减轻个人及家庭的经济压力。因此，能不能理赔、好不好理赔，就成了消费者选购保险时最关注的事项。

那么，关于短期健康险的理赔“秘笈”，都有哪些呢？

保险理赔，其实不难

根据笔者在保险行业多年的经验来看，保险理赔其实并不难。根据多家险企发布的理赔数据，理赔获赔率均在95%以上，而且理赔时效多为1-2天，大多数公司均能为客户提供友好快捷的理赔服务。

虽然事实数据如此，但是保险理赔难的印象却很难改变，原因主要在于以下几点。

一是保险被拒赔比保险理赔更容易成为新闻热点。

二是在理赔主动性上，商业保险公司作为保险产品销售和理赔的主体，大多数情况下并不会积极主动地理赔，都需要投保人或代理人自行提出理赔申请后，再予以解决和处理。

三是在保险从业人员薪资结构方面，商业保险公司偏重于销售，而忽略了理赔服务，致使很多从业人员在保险推销方面倾向于夸大保险责任。

当然，随着我国商业保险的发展，现在的市场也越来越成熟，各家保险公司的经营管理也越来越规范，老百姓对于保险的认知也越来越客观。

保险的本质是商业合同，因此，笔者建议消费者在购买保险后一定要详细阅读保险合同的内容，对于在保险合同中约定的保险责任，只要在投保时都进行了如实告知，那么消费者就一定可以获得理赔。

当然，对于购买了短期健康险的消费者来说，掌握一定的理赔“秘笈”，能更好更快地获得保险理赔。

秘笈一：出险后，及时通知保险公司

如今，互联网高度发达，很多消费者都是通过互联网渠道了解或购买短期健康险。

不过，大多数互联网销售端都仅仅只是保险经纪平台，并非保险产品的发行主体，因此并不对保险的理赔负责，最多只是协助消费者申请理赔。

当消费者购买完短期健康险后，通常会获得一份纸质保单或电子保单，这时，通过保单的封面就能够判断出这款短期健康险是属于哪一家保险公司发行的。未来，万一发生了风险，消费者提出理赔申请的对象就是这家保险公司，而并非经纪平台。

提出理赔申请，可以直接去当地保险公司的柜面办理，也可以通过拨打客户服务热线的形式来申请，还可以联系保险公司的保单代理人来申请办理。

在一般情况下，保险公司要求在出险后的一定期限内（常见的是10日）报案，这样才有利于保险公司的查勘，如果因为投保人或受益人故意或过失导致未能及时通知，造成保险事故的原因和损失难以确定的，在这种情况下，保险公司有可能对于无法确定的部分不予赔偿。

因此，出险后及时通知保险公司是必备动作。建议消费者在通知保险公司之前，先通知自己的保险经纪人，由于保险经纪人都比较清楚理赔流程，让其协助自己申请理赔，这样就能少走弯路，达到“事半功倍”的目的。

秘笈二：清楚了解赔付的具体内容

在购买保险时，消费者需要清楚了解自己所买的是什么保险，不同的保险类型对应的保险责任是不相同的。

有的是给付型保险，如寿险、重疾险、意外险等。

有的是报销型保险，如百万医疗险、惠民保、意外医疗险等。

不同的险种，对应不同的保险责任，在购买时，消费者要先弄明白这个保险在什么情况下可以达到理赔条件，达到理赔条件后的具体理赔流程是什么。

下边，以短期健康险中常见的百万医疗险为例，来看看需要了解的内容。

●等待期

大多数的健康险都包含等待期（惠民保等产品没有等待期），短期消费型医疗险的等待期通常为30天（含30天），目前市面上有一些长期医疗险，等待期设置为90天，具体以各自的保险合同为准。

被保险人在等待期结束之日前确诊的疾病、发生的疾病症状或检验指标异常等导致的医疗费用，保险公司是不承担保险责任的。

值得注意的是，因为意外伤害导致的医疗费用，没有等待期。

●医院的限定

保险合同中都会有对于就诊医院的要求和限制。如果无特别约定的话，通常的要求是二级以上公立医院（这里，有个别区域或个别医院会被排除在外，如果有限定，应当在合同中单独说明，未说明的则表示所有二级以上公立医院均可）。

因此，被保险人在就诊的过程中，应当遵照保险合同约定的医院就诊，如果在合同约定的医院范围外接受治疗，例如，超范围的私立医院、特需部、VIP部或是国际医疗部等接受就诊的，保险公司可能不会承担保险责任。

在这里，需要特别提醒一下，消费者不要简单以能否使用社保为依据，来判定某家医院是否为公立医院，具体的医院类型可以在公开网站上进行查询。

●住院医疗费用报销

百万医疗险主要是报销被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对被保险人住院期间产生的必须由被保险人自行承担的合理且必要的住院医疗费。

因此，如果被保险人是美容、整形等非意外或疾病导致的住院需求，这种情况下产生的医疗费，保险公司是不予报销的。

另外，关于住院医疗费用，在保险合同中会有单独的说明，通常包含以下内容。

一是床位费：住院期间实际发生的、不高于单人病床的住院床位费。

二是加床费：针对未成年的被保险人在住院医疗期间，赔付其合法监护人（限1人）在医院产生的加床费。

三是护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级所确定的护理费用。个人聘请的护工费用并不属于护理费。

四是膳食费：指住院期间根据医嘱，由医院内部专属部门为病人配餐的膳食费用，这个膳食费应包含在医院账单内。被保险人自行在医院食堂产生的就餐费用并不属于膳食费。

五是检查检验费：指住院期间以诊断疾病为目的而采取的检查及检验所产生的医疗费用，包括X光、心电图、脑电图、B超、内窥镜、分子生化检验、血尿便常规等。如果是院外的检查检验费用，通常情况下保险公司是不承担的，有特殊约定的合同除外。

六是治疗费：指住院期间以治疗疾病为目的而产生的合理的技术劳务费、医疗器械使用费以及消耗品的费用。不过，这部分责任通常不包含电疗、光疗、磁疗、热疗等物理疗法以及中医理疗而产生的医疗费用。

七是药品费：在住院期间发生的由医生开具的并且通过国家药监部门批准的药品费用。不过，中草药费用、营养补充类药品费用、免疫功能调节类药品费用等均不在可报销的范围之内。

八是医生费：主要包括在住院期间产生的外科医生、麻醉师、内科医生以及专科医生的费用。

九是手术费：主要包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等。如果是器官移植类的手术，器官本身的费用和获取器官过程中的费用是不包含在内的。

十是救护车使用费：指住院期间根据医生建议，被保险人需要医院转诊，这一过程中所产生的医院用车费用。

●特定疾病指定门诊

这里，主要是指门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗（包括化疗、放疗、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法等）、器官移植后的门诊抗排异治疗、门诊手术等，均在保障范围内。

●住院前后的门诊、急诊

通常，百万医疗险不包含门诊急诊费用的报销。不过，部分保险公司的合同约定，针对同一疾病在住院前后一定的时间内产生的门诊急诊医疗费是包含在保险责任范围内的。

针对不同保险公司的百万医疗险，其是否包含门诊急诊费用的报销，需要消费者在购买前咨询相关的保险代理人或者保险公司。

秘笈三：熟知免赔额、赔付比例、补偿原则、

免责等事项

除了前文所述内容，消费者还需要熟知短期健康险里关于免赔额、赔付比例、补偿原则、免责等事项的规定。

●免赔额

百万医疗险之所以价格低、保额高，就在于它设置了1万元的免赔额，这样就能大幅度降低理赔率。通常，免赔额是指被保险人在保险期间内发生的，虽然属于保险责任范围内的医疗费用，但依然由被保险人自行承担不予赔偿的金额。

只有当保险期间内的免赔额都被抵扣完毕后，保险才正式生效，并按照合同约定的比例承担赔付责任。

除了个人自行承担免赔额以外，被保险人从社保或公费医疗保险以外的渠道获得医疗费用补偿也是可以计入免赔额的。

●赔付比例

通常情况下，在投保百万医疗险之前，会要求投保人告知被保险人是否有社保，如果有社保，其保费就会便宜一些，而没有社保，保费就会贵一些。

不过，在实际理赔中，保险公司并不验证被保险人是否在缴纳社保，而是关注在医疗结算时是否有社保的分割。因此，被保险人需要进行异地就医时，一定要向当地的医保部门进行报备，这样才能方便在就医结算后，依然可以通过社保分割。

在报销比例方面，如果被保险人以有社保身份投保，实际费用也经过了社保分割，对于超过免赔额以上部分的赔付比例为100%。

值得注意的是，如果被保险人以有社保身份投保，实际费用却未经社保分割，那么此时保险公司对于超过免赔额以上部分的赔付比例通常为60%（具体以各保险合同为准）。

●补偿原则

报销型医疗险都遵循补偿原则，是指被保险人如果通过其他途径（包括社保、公费医疗、工作单位、商业保险机构等）取得补偿的，保险公司仅对未报销的部分进行补偿，简单理解，就是所有渠道报销的金额不能超过实际医疗费用的总额。

●免责

理赔中，消费者还需要特别留意免责事项。

第一，如果被保险人故意自杀、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施等造成的医疗费用，保险公司不会给予报销。

第二，对于被保险人罹患的遗传性疾病、先天性畸形、染色体变形或异常等疾病所产生的医疗费用，保险公司也不承担赔付责任。

第三，涉及生育类的治疗费用，如治疗不孕不育、人工授精、怀孕、分娩（含难产）、流产、节育、产前产后检查等以及并发症，保险公司也不承担赔付责任。

第四，对于被保险人的既往病症（这里，是指在首次投保等待期以前，被保险人已经罹患或应该知道的有关疾病）导致的医疗费用，保险公司也不承担赔付责任。

秘笈四：被保险公司拒赔之后的应对

首先，保险公司不会无缘无故拒赔，每一次拒赔后一定会附上原因及说明。

通常，被拒赔的原因有以下几点。

●不在保险责任范围之内

此时，消费者应该再次详细阅读保险合同，并了解被保险人所产生的医疗费用是否属于保险责任。如果确实属于保险责任，可以向保险公司提出理赔申诉。

●投保前的既往病症

对于投保前的既往病症，消费者应在投保前如实告知，如果是不在告知范围内的疾病，保险公司没有道理拒赔，消费者可以申诉。

如果确实是因投保人故意或过失未履行告知义务，被保险公司理赔员调查到了既往病记录，那么保险公司拒赔也是合理的。

●属于保险公司的责任免除内容

首先，保险合同里面都会有免责条款，明确地指出不赔付的项目，投保人在签订保险合同前一定要仔细阅读合同，例如，先天性疾病也并非在孩子刚出生时就能够发现，但是在日后的医疗中，如果被医生确诊为先天性疾病，那么对于这个疾病的治疗费用也是属于责任免除的内容。

其次，如果在向保险公司进行申诉后，消费者依然不满意保险公司的拒赔原因及答复，那么也可以进一步向保险监管部门（如当地的银保监局等）进行投诉维权。

最后，如果以上两个方法都不管用，消费者还可以向人民法院提起诉讼，最终由法院来判定保险公司的拒赔原因是否合理。

其实，对消费者来说，都不希望当自己需要保险理赔时，还要去申诉和维权。因此，在购买短期健康险时，可以优先考虑选择一个优秀的保险代理人，帮助自己准确地了解保险责任、做好投保前的健康告知，并在未来需要理赔时获得“一对一”的专业服务。