作者｜ 杨娜娜「河北大学经济学院」尹成远「河北大学经济学院副院长、教授」

文章｜《中国保险》2022年第1期

2005年我国原保监会批准成立专业化健康保险公司，商业健康保险逐步迈上专业化经营的道路。2017年10月，党的十九大报告中提出实施“健康中国战略”，健康保险进入了全新的发展阶段。2020年初爆发的新冠疫情对国内经济发展造成了极大的冲击，在此情况下，多数保险险种业务增长承压，而健康险业务却表现出逆势上涨的态势，居民的保险意识迅速增强，仅2020年一季度就累计实现健康险保费收入5124亿元，同比增长135.91%。专业健康保险公司在此过程中本应充当重要的角色，然而其经营状况却不太乐观。

2019年，除和谐健康外的其他6家公司两盈四亏，合计亏损达9.54亿元。2020年，业务量的爆发式增加才勉强使得6家公司四盈两亏。我国专业健康保险公司坐拥市场潜力巨大的中国健康险市场，发展状况却令人堪忧，背后的原因值得我们深思。我国7家专业健康保险公司情况各异，其中中国人保健康、平安健康和太平洋健康分别为中国人保、平安保险和太平洋保险旗下子公司，具有集团强大的资金、技术和销售团队支持，和谐健康与昆仑健康的股东则是来自不同行业的公司，另外两家公司复星联合健康和瑞华健康成立时间较短。因此，有必要通过梳理7家公司发展过程中存在的共性问题并提出解决对策，以促进专业健康保险公司的可持续发展，进而推动商业健康保险市场的健康规范化发展。

1.专业健康保险公司盈利现状

如图1所示，6家公司（和谐健康2020年度信息披露报告未披露）盈利状况差距仍然较大。经过多年的发展，平安健康、昆仑健康、太平洋健康和中国人保健康已迈入稳定发展阶段，影响力较大，保费收入相对较高，盈利状况良好。而瑞华健康和复星联合健康由于成立时间较晚，产品较少，保费收入较低，因此两家公司目前存在亏损的情况，但从年度信息披露报告中可以看出，它们亏损额正在逐年降低。

2.专业健康保险公司市场份额较低

如图2所示，2020年我国专业健康保险公司健康险保费收入占比仅为4.59%，与财险公司、寿险公司健康险保费收入相比差距较大，健康险市场中多数健康险产品仍由寿险公司经营，且专业健康保险公司健康险保费收入仅为寿险公司健康保险收入的5.52%，这种情况不利于专业健康险的发展，容易与寿险产品同质化。

1.产品结构不合理

商业健康保险一般按照保险责任可分为医疗保险、意外保险、疾病保险、护理险以及失能收入损失保险5个主要险种。由表1可以看出，7家专业健康保险公司中医疗保险、意外保险和疾病保险产品在数量方面更占优势。在售的意外险产品中绝大多数为意外伤害保险，与传统的寿险产品极为相似。现有的长期护理险产品中，还有少数为万能型产品，带有投资的色彩，脱离了长护险的服务本质。目前专业健康保险公司的保险产品中，护理险和失能险份额过低。而我国人口老龄化比例越来越高，以致适应人口老龄化社会的保险产品需求持续增加，护理险和失能险是应对这类需求最合适的产品。此外，目前专业健康保险公司在售产品中，大多为长期险，当被保险人出险时公司给予被保险人一次性赔付，较少涉及到保障期间被保险人的健康管理。这类长期险产品与寿险产品差别不大，无法体现出专业健康保险公司的特色，因此它们一旦被投入市场，就会被动地与传统寿险产品进行同质化的价格竞争，而专业健康保险公司普遍体量较小，很难战胜传统规模较大的寿险公司。

2.支出成本过高

2016年以后，保险业监管政策相继出台，被迫转型的专业健康保险公司支出成本大幅增加。从各家公司的年度信息披露报告中可以看出，赔付支出、业务及管理费、手续费及佣金支出成为其主要支出成本。在成本控制上，与医疗机构合作不通畅，也会造成费用增加。在我国医疗体制中，医疗机构往往处于垄断地位，保险公司在和医疗机构对接过程中，医疗机构并不会向保险公司充分分享患者的健康数据，导致保险公司在研发产品以及产品定价环节都需要投入较多的人力、物力，造成不必要的成本支出。而且被保险人出险后，可获得保险公司提供的各项保障，医疗机构往往为了追求高额利润，会给患者做很多不必要的检查，开过量的药，致使被保险人发生过度医疗的情况，一定程度上导致专业健康保险公司赔付成本居高难下。除此之外，由于健康险的逆向选择风险也相对其他险种更高一些，而目前我国专业健康保险公司中很少有公司对被保险人的健康风险采取管理措施，这种情况造成了专业健康保险公司赔付率畸高，进一步增加了公司成本。

3.人为风险

人为风险是指由于人的活动而带来的风险，主要有道德风险和逆向选择风险。商业健康险存在的道德风险主要体现在两个方面，一是从被保险人角度出发，被保险人在投保之后开始不注重自身的健康管理与疾病预防，发生疾病的风险增加。而他们出险后会立即申请保险公司的赔付，出于一种被充分保障、不用自己负担诊疗费与医药费的心理，患者在进行治疗时会选择所需费用更高的治疗方案。除此之外，保险欺诈的行为也时有发生，投保人恶意串通医疗机构伪造病例来进行骗保。逆向选择风险也体现在两个方面，一是由于商业健康保险存在特殊性，投保人希望通过购买健康险获得自身利益的最大化，因此在投保时很可能隐瞒自身的潜在疾病，而专业健康保险公司目前的产品形态仍停留在“投保-出险-赔付”的阶段，刚开始迈入稳定发展阶段，尚未采取手段对于投保人的健康水平做到全面的核查。二是从保险公司角度出发，业务员对投保人宣传以及推销产品时，可能夸大某项产品的收益或者为了自身绩效收入而向投保人推销保费高却与客户需求不匹配的产品，业务员这种利用信息不对称来扩大自身收益的行为会损害投保人的利益，还可能会使公司信誉受损。

1.调整产品结构，积极进行产品专业化创新

为了适应人口老龄化社会的健康需求，专业健康保险公司应注重开发护理保险产品，根据老年人的个体差异，设计出多类产品，并注重护理险赔付方式的创新，防止护理险的泛寿险化。还要积极发展失能收入损失保险产品，目前我国的医疗保障体系主要是对医疗费用的保障，而缺乏失能收入补偿方面的风险保障，专业健康保险公司可将此作为一个潜在的商业健康保险增长点。除此之外，专业健康保险公司应从产品设计环节便注重专业化和特色化，开发出既能满足大众健康保障需求又能体现自身专业性的产品，才可以获得更高的保费收入，从而占据更大的健康险市场份额。后疫情时代，居民越来越重视自身的健康管理，参考国外专业健康保险公司的成功经验，我国专业健康保险公司也可发展健康咨询与健康管理服务，待此类业务发展到一定规模后，会为公司带来稳定的收入。

2.多措并举降低运营成本

专业健康保险公司自成立以来盈利能力较弱的重要原因是成本过高，导致净利润降低。由于专业健康保险公司体量相对较小，销售渠道远不如传统的寿险公司，线下运营流程也不尽完善。目前7家公司的部分产品可在官方网站进行购买，接下来可继续完善网上销售流程，并对用户信息安全做好监管，对健康保险所涉及的被保险人的身体状况、家庭情况、职业信息等隐私要重点保护，以及探索与互联网平台（如京东、支付宝）进行合作销售，减少营销费用支出。此外，还可与医疗机构签订合作协议，那么医生在救治患者时会提供更加合理的诊疗方案，同时医疗机构也会提供透明收费标准，降低保险公司的赔付率，从而降低赔付支出。

3.借助新兴科技，减少人为风险

随着我国科技水平的进步，越来越多的寿险公司将科技运用到产品应用中进行风险控制。专业健康保险公司由于规模相对较小，更易受到风险的影响，而且健康保险相比其他险种而言，道德风险和逆向选择风险更为严重，更应注重风险的规避与防控。各家专业健康保险公司可利用基因检测方法建立完善的风险防控体系。例如，平安健康目前已与平安科技进行合作，将人脸识别技术应用到了风险防控中，投保效率与风控水平得到有效提升。在产品设计方面，专业健康保险公司可向被保险人提供可穿戴设备，在投保人允许的情况下，获取客户的各项健康数据，为客户提供最适合的保险产品，在一定程度上减少道德风险和逆向选择风险的发生。另外，要建立保险业务员信息备案平台，加大对业务员的监管力度，采取打分制，对销售不当产品或虚假宣传的员工进行减分并进行分数公开化，减少业务员逆向选择风险的发生。