凝血多少正常(换瓣后凝血多少正常)

生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白血凝块形成这三个方面既依次发生又相互重叠的生理反应完成。发生在受损血管内皮的局部，具有即时性和局限性。

1. 手术创伤：手术创伤造成血液流失，应激激活凝血和纤溶系统。

2. 低体温：低体温降低凝血因子和血小板功能。

3. 体外循环：非生理性管路造成凝血因子和血小板破坏。

4. 血液稀释：稀释性凝血障碍造成大量胶体干扰凝血。

5. 酸中毒：激活凝血系统，降低血小板功能。

6. 凝血消耗：大量凝血因子消耗造成凝血功能障碍，广泛微血栓形成发展为弥散性血管内凝血（DIC）。

止血的正常生理

生理性止血的过程

血管收缩→血小板止血栓的形成→血液凝固。

正常凝血过程

凝血是酶促反应过程，多处存在正反馈机制，一旦启动就会迅速、连续进行，保证在短时间内起到凝血的效应。

凝血的中心环节-血小板的激活。

血小板变形、黏附、聚集、释放。

局限性

欧洲麻醉协会“围术期严重出血管理指南2013”提出活化部分凝血活酶时间（ATPP）和凝血酶原时间（PT）对严重产后出血具有较小的预测意义。

“严重创伤出血处理指南2013”提出：PT、ATPP只能监测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规监测正常但凝血功能可能异常。

“中华医学会严重创伤专家共识2013”指出，常规的凝血指标有一定的局限性，PT、APTT、血浆纤维蛋白原（FiB）需要在血浆水平进行检测，而血小板计数也不能及时反映凝血功能，缺乏即时性。

文献指出，ATPP时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关，ATPP、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”凝血检测，已被证实对心脏瓣膜体外循环手术（CPB）术后的出血没有任何预测价值。

围术期凝血全过程监测

血栓弹力图（TEG）

TEG描述了从凝血到纤溶的整个过程，通过测量各阶段的凝血情况可以分析出凝血系统是否平衡，实时提供血凝块启动、强度以及纤溶水平等信息，包括：

1. 凝血因子：初步纤维蛋白形成。

2. 纤维蛋白原：纤维蛋白网和纤维蛋白血小板凝块形成。

3. 血小板聚集功能：最大振幅，凝血与纤溶达到平衡。

4. 纤维蛋白溶解。

TEG是监测除了血管因素之外的从凝血到纤溶的整个凝血过程。

TEG在麻醉科应用的限制

1. 盛血杯安置在特定角度的转动池上。

2. 需固定场地，并进行专人操作。

口服抗凝药、抗血小板药术前处理

1. 是否停用抗凝药、抗血小板药需行风险收益评估。

2. 术前肝素桥接抗凝疗效如何。

3. 围术期出血和血栓的风险。

4. 急诊手术是否输注新鲜冰冻血浆或血小板。

5. 注射维生素K是否能逆转抗凝作用。

术前血小板数量及功能异常

1. 血小板减少主要常见于骨髓生成减少、组织损伤或被激活消耗增多、大出血、血液稀释、脾功能亢进、药物影响等。

2. 血小板增多见于血小板增多症、白血病、骨髓纤维化、急性炎症、肿瘤等。

3. 血小板功能异常。

先天性：血小板无力症、血小板第3因子缺乏等。

获得性：骨髓增生综合征、尿毒症、肝硬化、DIC、服用抗血小板药物等。

围术期高凝状态

1. 高凝状态是由于体内凝血与抗凝平衡失调所致。

2. 高凝状态是多种疾病的并存状态，如高血压、高血脂、肾病、脑血管疾病、血管栓塞性疾病、妊娠、肿瘤、感染等可能存在的凝血异常。

3. 术前禁食、术中手术创伤激活凝血、低血压、术后卧床等使高凝患者围术期有发生血栓栓塞性疾病的倾向，深静脉血栓和肺栓塞使围术期严重并发症。

康荣田教授、主任医师 河北医科大学第二医院麻醉科主任

来源：天津市医学会2020年麻醉学术年会

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