带状疱疹

带状疱疹是潜伏于人体内的水痘-带状疱疹病毒经再激活后所引起的皮肤损害，表现为在身体一侧或脸部一侧，出现带状分布的成簇水疱，伴局部疼痛。老年人、外伤或长期服用免疫抑制剂患者，或其他免疫功能低下者易发病。带状疱疹虽然很少危及生命，但可能会非常痛苦。疫苗可以降低带状疱疹的风险，而早期治疗可以帮助缓解带状疱疹感染并减少并发症的机会。本病愈后可获得较持久的免疫，一般不会再发，但也有少部分患者可多次出现带状疱疹。

人群普遍易感，50岁以上人群，常见带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。初次感染该病毒后，表现为水痘或隐性感染（潜伏在体内，无症状），常见于儿童。当免疫功能下降时，如患者年龄大于50岁、患有恶性肿瘤或艾滋病、使用免疫抑制剂、创伤、过度疲劳等，病毒被激活，表现为沿身带状疱疹疼单侧体表神经的相应皮肤出现呈带状分布的成簇水疱，常伴有局部神经疼痛。疼痛有如下特征:①发病年龄从10岁至90岁以上,但以60至80岁以上者居多;②发病部位:全身任何部位均能发病,但以胸胁部位为多;③疼痛性质:有针刺痛、烧灼痛、摩擦痛、闪电痛、撕裂痛、胀痛、紧痛、虫咬痛或几种痛并存,有极少数患者麻木或奇痒,但以针刺痛、烧灼痛为多见:④急性期应在7~10天结痂,疼痛减轻,若延长结痂时间,留后遗神经痛的可能性大,急性期化脓感染留有瘢痕者,会给治疗带来很大的困难。

初次感染水痘-带状疱疹病毒后，引起原发感染后多表现为水痘，部分患者病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伏性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、病毒感染或艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤现疱疹，同时使受累神经分布区域产生疼痛。主要病变部位在神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。局部可见单核细胞浸润神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痘相同。

高危因素如下：

1、高龄，年龄在50岁以上者。

2、存在基础系统性疾病，如糖尿病、肾脏病、艾滋病等。

3、近期有创伤史。

4、患恶性肿瘤，或接受化疗、放疗等。

5、器官移植术后服用免疫抑制剂。

6、长期服用糖皮质激素类药物。

7、近期精神受创、压力大。

8、过度劳累。

典型症状

带状疱疹多发于春秋季节，成人多见。症状分阶段出现。

1、前驱期

发疹前可有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热或灼痛，触之有明显的痛感，持续1~5天，亦可无前驱症状即发疹。

2、发疹期

患处常先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱。水疱内液体清亮，水疱周围有红晕，各簇水疱群之间皮肤正常。皮损沿某一神经呈带状分布，多发生在身体的一侧，一般不超过中线。

3、发病特点

神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。

病程一般为2~3周，老年人3~4周，水疱干涸、结痂脱落后可留有暂时性淡红斑或色素沉着。

4、特殊类型带状疱疹

（1）眼带状疱疹：多见于老年人，表现为单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛常较为剧烈，常伴同侧头部疼痛，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。

（2）耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。侵犯面神经时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。

（3）顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱。

（4）无疹性带状疱疹：仅有皮区疼痛而无皮疹。

（5）侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎。

（6）侵犯内脏神经时，引起急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。

（7）播散性带状疱疹：恶性肿瘤或年老体弱患者，病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，可致死亡。

（8）其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。

并发症

1、带状疱疹后遗神经痛

定义：PHN为带状疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见并发症。

发病率：带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65%发生PHN，70岁及以上者中可达75%。我国尚缺乏相关研究数据。

危险因素：高龄；女性；带状疱疹出现皮疹之前即存在明显疼痛；疱疹期症状严重；眼部、会阴部等特殊部位带状疱疹。

疼痛特点：30%~50%患者的疼痛持续超过1年，部分可达10年或更长；可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样等，间歇性或持续发作；自发痛，无外界触碰刺激即可自发出现疼痛；痛觉过敏，对伤害刺激引起的疼痛反应增强或延长；痛觉超敏，轻微触碰床单或衣服，或温度微小变化，即可诱发明显疼痛；疼痛部位皮肤感觉异常，麻木、发紧或瘙痒等。

其他表现：伴发焦虑、抑郁、注意力不集中、睡眠障碍等。

治疗：包括药物治疗、微创介入治疗和中医治疗等。

2、眼部损害

水痘-带状疱疹病毒可侵犯三叉神经眼支，发生眼带状疱疹，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。

3、耳功能损害

发生在耳廓、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。

4、神经问题

病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹、头痛、运动障碍等。

5、皮肤感染

如果带状疱疹未得到适当治疗，可能会出现细菌性皮肤感染。

一般检查

1、疱疹刮取物涂片

刮取新鲜疱疹基底组织。进行涂片，显微镜观察，可查见细胞核内包涵体和多核巨细胞，有助于诊断。

2、血清学检查

检查前向医生说明近期服用的药物，保持空腹。结果示抗体滴度升高4倍以上有助于诊断。

3、病毒学检查

对于症状不典型病例，疱疹液接种人胚纤维母细胞，可分离出水痘-带状疱疹病毒，可予以确诊。PCR法可快速检测VZV或HSVDNA，特异性强。

诊断

本病有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热（尤其高热）病的过程中，常易复发。偶尔也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。单纯疱疹通常有在同一部位，有多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断唯一可靠的方法。

治疗

（一）治疗

带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症。带状疱疹患者不必隔离，但易感儿童或孕妇接触患者病损部位后，可受感染而发生水痘，故带状疱疹患者应避免与其直接接触。

1、抗病毒药物

是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。应在发疹后24~72h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果，目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

注意事项：肾功能不全患者，要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平。

2、糖皮质激素疗法

目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效。

注意事项：年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素，如口服泼尼松。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。

3、镇痛治疗

对于轻中度疼痛，考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。

4、神经营养类药物

对缓解神经炎症和神经痛有一定帮助，常用甲钴胺、维生素B1和维生素B12。

5、外用治疗药物

以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳音；疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1：5000呋喃西林溶液湿敷，或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液，禁用糖皮质激素外用制剂。

6、其它治疗

（1）物理治疗：物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。包括紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。

（2）带状疱疹后神经痛PHN的治疗：PHN为带状疱疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见并发症。须尽早、足量、足疗程用药治疗。常用普林巴顿等钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、曲马多、阿片类镇痛药等药物，联合微创介入治疗，如神经介入技术（包括神经阻滞术、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗）、脉冲射频治疗和神经电刺激技术。针刺治疗、臭氧治疗也有一定效果。有精神症状者须联合心理治疗和行为调节。

（二）预后

皮肤带状疱疹呈自限性，预后一般良好；愈后一般可获得终身免疫，仅偶有复发。不过，若疱疹病损发生于某些特殊部位（例如角膜），则可能导致严重后果。

预防

1、避免与水痘患者、带状疱疹患者接触：带状疱疹常发病于免疫功能低下患者，如孕妇、婴幼儿、艾滋病、恶性肿瘤、接受免疫抑制剂治疗者。从未得过水痘的人，接触感染后可能出现水痘，曾得过水痘的免疫力低下患者，可发病为带状疱疹。

2、注射疫苗：未患水痘的患者，注射疫苗可预防水痘-带状疱疹病毒感染，降低带状疱疹发病风险。建议≥50岁免疫正常人群接种带状疱疹重组疫苗。

3、加强日常锻炼，科学作息，增强身体抵抗力。

4、合理规范饮食，少食辛辣油腻食物，烟酒。