本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“月经频发的PCOS孕前调治\"。

问

患者23岁，结婚2年正常性生活未孕，爱人精液正常，BMI 21。月经14岁来潮，20~25天一次，行经5~6天，量少，无痛经。从上高中开始，月经每月2次，曾有2次经期延长至20天左右，服中药好转，现仍每月2次，从未受孕，末次月经7月底，8月初干净，1周后又开始流血，量似月经，乳晕周围有2根长毛。化验：E2 66pg/ml，FSH 7.74mIU/ml，LH 15.63mIU/ml，P 0.62ng/ml、PRL12.7ng/ml，T 0.70ng/ml（正常为0.081-0.481）；甲功正常；血色素正常；B超子宫内膜1.1cm。请问该怎样治疗 ？

答

一、2011年我们国家多囊卵巢综合征的诊断标准：

1.月经稀发、闭经或者不规律；

2.高雄激素临床表现和高雄激素血症；

3.B超示卵巢多囊样改变。

1是必须条件，2和3两个里面选1条即可。同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征是一个排除性诊断。

这个诊断标准没有把卵泡早期LH升高做为诊断标准，为什么？因为如果严重的胰岛素抵抗和瘦素抵抗，这时LH并不高，也就是说PCOS中有1/3的人LH并不高，所以说没有把LH升高作为诊断标准。但是在日本（这也代表亚洲地区），多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以当我们在卵泡早期时发现LH＞FSH时，尽管不能以此诊断为PCOS，但需要仔细查体，排除PCOS。

二、多囊卵巢综合征多表现为月经稀发，但也有月经频发的，都为II型排卵障碍。没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一的雌激素作用下，就会产生不规则出血或子宫内膜病变。

多囊卵巢综合征是慢性疾病，是除不了病根的，而且如果不加以治疗，是一个进展性的疾病。它会带来很多危害，近期危害：无排卵、稀发排卵、月经不规律、生育率降低、高雄激素体征、肥胖、高胰岛素血症；远期危害：2型糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、心肌梗死、子宫内膜癌，如果妊娠则可能会发生妊娠期糖尿病、妊娠高血压疾病等疾患。

PCOS对妇女的危害可以贯穿女人终身。

三、PCOS治疗：

1.生活方式干预：保持理想体重，合理饮食，加强锻炼，行为干预。

2.因为PCOS容易患代谢性疾病，所以需要做相关检查，并给予积极治疗。

3.如果没有生育要求，调整月经周期即可。由于为II型排卵障碍，故需要补充孕激素：复方短效口服避孕药、每月后半周期补充孕激素，如果没有生育要求，也可以宫内放置曼月乐。另外对于月经频发的患者在排除血栓的高危因素后，推荐使用复方短效口服避孕药。

4.如果有生育要求：在体重控制，胰岛素抵抗、代谢性疾病纠正后给予促排卵治疗。

四、分析病例：

1.患者月经不规律，高雄激素血症及临床表现，排除其他高雄激素及排卵障碍的疾病，目前诊断为多囊卵巢综合征。PCOS多为II型排卵障碍,由于排卵障碍导致月经紊乱。此患者月经频发，需排除血液系统疾病、器质性疾病，才能考虑是因为排卵障碍导致的异常子宫出血。结婚2年未避孕亦未怀孕，原发不育诊断成立。化验单E2 66pg/ml，FSH 7.74mIU/ml，LH 15.63mIU/ml，P 0.62ng/ml、PRL12.7ng/ml，T 0.70ng/ml（正常为0.081-0.481），可以把这个单子看成基础值，其中LH＞FSH，而LH过早升高，会影响卵泡发育。

2.需要查肝功、肾功、血脂、OGTT、血脂、胰岛素释放试验，如果有问题需要积极处理。

3.患者现不规则出血，子宫内膜1.1cm，血色素正常，可以使用子宫内膜脱落法，黄体酮40mg/d，肌注5天。发生撤退性出血第5天口服复方短效避孕药降低高LH及高雄激素血症。另外患者需要在撤退性出血干净后复查阴道彩超，了解子宫内膜厚薄、是否均匀，形态是否规则，排除子宫内膜病变。

4.此患者为原发不育，有诱导排卵指征，待各项指标纠正后，再促排卵治疗。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。