胶质性脑瘤术后治疗(脑胶质瘤术后怎么治疗)胶质性脑瘤术后治疗(脑胶质瘤术后怎么治疗)
胶质瘤手术后的功能预后指患者的功能或感觉如何。功能预后是弥漫性胶质瘤患者手术的共同终点。在这篇综述中，研究人员对过去5年中报道的胶质瘤手术后的功能预后进行了评估。研究人员回顾了关于胶质瘤手术功能预后的各种观点和可用的措施，并对它们的使用提出了建议。检索到符合选择标准的160种文献。在这些文献中，最常报道的是神经学结果，其次是日常生活活动、癫痫结果、神经认知结果以及与健康相关的生活质量或幸福感。在这些文献中，超过四分之一的功能预后没有报道。
关键词：胶质瘤，神经外科手术，功能评估，生活质量
弥漫性胶质瘤侵袭大脑，不断复发和转为高级别的胶质瘤。胶质瘤手术的目的是广泛切除浸润大脑的肿瘤组织，同时通过避免对关键脑结构的损害来保留脑功能，除非肿瘤被认为是无法切除的。胶质瘤组织切除的范围越广，患者的生存时间越长，症状和癫痫发作也就越少。然而，当关键结构受损时，患者的病情会永久性恶化，最终导致生存时间缩短。这种两难境地有时被称为胶质瘤手术中的肿瘤功能平衡。这并不一定是生存时间更长和生活更好之间的权衡，因为手术可以同时服务于两个终点。在胶质瘤手术中，这种两难境地有时被称为肿瘤功能平衡。这并不一定是生存时间更长和生活更好之间的权衡，因为手术可以同时服务于两个终点。如果这些癌症治疗的终点作为一种权衡呈现给患者，患者通常会优先考虑更好的生活，而不是更长的寿命，特别是当面临无法治愈的恶性肿瘤时，条件不佳且年龄较大的患者，包括胶质母细胞瘤患者。
肿瘤学结果通常用总体或无进展生存期或恶变时间来衡量。残留肿瘤体积和切除范围是术后立即可用的肿瘤转归的替代标记物。切除范围和最大残留量的最小阈值已经被提出，而另一些人则认为切除范围和存活率之间存在持续的正相关关系。胶质瘤手术的功能预后被定义为患者功能或感觉的改变。对于功能完整性存在多种视角，这取决于谁来衡量结果：患者、患者的代理人、神经外科医生、神经心理学家或其他观察者。这些观点很少是相同的，既可以是主观的，衡量患者对自己病情的感受，也可以是客观的，衡量患者在特定任务中的表现。神经外科医生之间的共识将有助于比较和汇集手术队列中的结果，从而开发基于证据的手术决策算法，以改善功能预后。
功能预后评估的系统回顾
为了确定过去5年的报告实践，研究人员根据PRISMA声明提取了胶质瘤手术队列中的功能预后测量。研究人员使用这些搜索词从PubMed检索引文：“Glioma”[MeSH] AND (“Surgical Procedures, Operative”[MeSH] OR “resection”[tiab]) AND (“Patient Outcome Assessment”[MeSH] OR “outcome”[tiab])。没有进行功能预后和偏倚风险评估的荟萃分析，因为不同的结果测量和患者资格标准排除了定量数据融合的可能性。排除的主要原因是有意见的综述、病例报告、儿科和登记处的流行病学研究。对已确定的研究的标题和摘要进行了回顾，并将任何关于手术结果的研究报告纳入全文审查。检索到2779份文献。经过标题和摘要的筛选，294种符合条件的文献被全文审查。
表：脑胶质瘤手术后功能预后测量在5年期文献中的分布(2014-2018年)
符合纳入标准的160种文献中，研究人员提取了与手术相关的报告测量结果和评估时间。在这些研究中，神经结果的报告频率最高(58%)，其次是日常生活能力(25%)、癫痫结果(13%)、神经认知结果(8%)和与健康相关的生活质量(HRQoL，6%)。在这些研究中，有27%的研究没有涉及功能预后。这表明有机会将胶质瘤手术后功能预后的报告标准化。因此，胶质瘤手术的功能预后可以分为至少5种情况。神经学、神经认知能力和癫痫发作活动是大脑功能的直接指标。
神经学结果
报告结果的差异可以通过患者选择、缺陷严重程度的标准、评估的时机和将神经缺陷降至最低的应用外科技术的差异来解释。此外，神经学检查的结果也因神经科医生而异，这并不令人惊讶，因为神经学检查的许多要素都是不连续的或描述性的观察。一个例外是肌肉力量，通常在医学研究理事会的6个等级中进行测量，尽管其可靠性受到了批评。标准护理中的语言检查通常基于自我报告或病史记录。结构化语言评估在神经认知结果一节中讨论。视野检查是根据患者对刺激的反应，用技师报告的视野检查来测量的。神经评估通用量表的两个例子是神经肿瘤学神经评估(NANO)量表和美国国立卫生研究院中风量表(NIHSS)。纳米尺度被开发用于反应评估，作为临床医生报告的测量，涵盖9个神经学领域：步态、肌肉力量、共济失调、感觉、视野、面部肌肉力量、语言、意识和行为。纳米尺度具有离散的功能水平，观察者之间的高度一致性，神经科医生和非神经科医生可以在4分钟内进行评估。NIHSS被设计用来在意识水平、凝视、视野、面瘫、运动臂和腿、共济失调、感觉、语言、发音、消退和注意力不集中等子域对中风造成的损害进行量化。该量表相当可靠，可以在10分钟内实施。
许多神经外科报告包括临床医生报告的测量通常是肌肉力量和语言。591例胶质瘤术后出现新的长期运动障碍者占3%，648例中有4%，294例中有5%，306例中有6%，309例中有7%，222例中有8%，1229例中有9%，734例中有11%。新的长期语言障碍在250例患者中有2%，306例中有2%，207例中有2%，648例中有4%，222例中有5%。NIHSS评分在22例胶质瘤患者术后3个月无明显变化，26%的患者出现神经功能恶化；288例低级别胶质瘤患者术后3个月、110例复发胶质母细胞瘤切除后1个月，分别有2%和26%的患者使用NIHSS评分定义其严重程度与术前相比有一个以上的变化[·]。在北美52家医院的前瞻性数据库中，499名胶质瘤患者中有10%的人神经状况较差。在对胶质瘤手术后神经预后的荟萃分析中，4.6%(95%CI，3.3%-6.1%)的患者在术后3个月出现严重缺陷，7.1%(95%CI，5.3%-9.0%)的患者在75篇文献中发现7.1%(95%CI，5.3%-9.0%)的神经功能障碍。这些患者中有254人在术后3个月出现严重缺陷(95%CI，3.3%-6.1%)和7.1%(95%CI，5.3%-9.0%)。107例呼吸困难，40例合并运动和语言障碍。其他较少报告的缺陷包括偏盲、面瘫、躯体感觉综合征、顶叶综合征、失眠和脑神经缺陷。
目前尚不清楚是否较少报道的神经事件在胶质瘤手术后的发生率较低，或者这些事件是否因为没有进行系统检查而被遗漏。术中刺激标测将晚期严重缺陷率从未标测的8.3%降至标测的3.4%(优势比：0.39；95%可信区间0.23-0.64)。对于结果研究，神经学结果应该是标准化的。严重程度的标准可以由NANO或NIHSS分级来指导。标准化基线评估应在手术前不久进行，最好是在入院当天。手术后标准化的随访评估不应该太早，因为许多患者会在最初几周到几个月内从短暂的神经功能障碍中恢复过来。时机也不应该太晚，因为神经状况可能已经因为其他治疗或胶质瘤进展而下降。在没有临床和放射学进展的情况下，术后三个月可能是恢复大多数暂时性神经功能缺损的最佳选择。此外，观察者的偏见可以通过(肿瘤学)神经科医生或神经外科医生以外的其他团队成员的基线和随访检查来减少。
日常生活能力
日常生活能力反映了由于一般情况、神经或神经认知缺陷的改变，患者在日常工作中的能力。日常活动包括洗澡、喂食、穿衣、功能转移、步行和节制。更复杂的工具性活动也包括在内，如交通、餐饮准备、家庭和财务管理、药物管理、陪伴和社交。一般测量包括卡诺夫斯基绩效评分(KPS)和东方合作肿瘤学组织或世界卫生组织(ECOG/WHO)评分。采用KPS量表对11个等级的化疗药物疗效进行评定。经社理事会/世卫组织由6个等级组成。在现有的文献中，这两个量表总体上都有较好的评分者间一致性，尽管有些人发现一致性较差。可供选择的测量包括Barthel指数、修正的Rankin量表和功能独立性测量。Barthel指数基于10个项目(喂养、洗澡、梳妆、穿衣、大便和膀胱控制、如厕、转机、水平面和楼梯上的活动能力)，总分从100到0，这已被证明对中风患者是可靠的。修订后的Rankin量表有7个等级，专为中风患者设计，具有良好的信度；功能独立性量表有18个项目，总分为18~126分，为住院康复设计，具有良好的信度；劳顿老年人日常生活活动量表在电话使用、购物、食物准备、家政、洗衣、交通、自己用药责任和财务处理8个领域对执行任务的能力进行了指数。管理需要15分钟。日常生活的详细活动可以作为通用指标中的特定项目来衡量。此外，对于就业状况，工作角色功能问卷由27个自我报告项目组成，具有5分量表；工作限制问卷由时间管理、身体需求、精神需求和产出需求4个子量表的25个自我报告项目组成。测量睡眠的方法包括日记、问卷、活动记录仪或多导睡眠图。许多针对脑瘤患者的问卷包括日常生活能力的项目，涵盖的内容很广。
胶质瘤手术前后日常生活活动能力主要以KPS评分为主，ECOG/WHO评分较少。据报道，手术后的KPS中位数与手术前的KPS中位数相似。另外，据报道，在3个月时，292名患者中KPS下降的百分比为5%，330名患者中下降的百分比为24%，250名患者中下降的百分比为13%。330名患者中53%的患者KPS有改善，250名患者中有13%的患者KPS有改善。Barthel指数、改良Rankin评分和功能独立性测量分别在单篇报道中发表。低级别胶质瘤手术后的就业状况最近在几份报告中被描述为功能预后衡量标准，这些报告显示78名患者中有74%，20名患者中有80%，34名患者中有82%，39名患者中有85%，68名患者中有91%。
日常生活活动提供了一种视角来看待神经和/或神经认知功能障碍在补偿策略和环境因素的调节下造成的日常任务。努力争取客观、标准化的措施，在受控环境中没有中介因素的情况下对患者进行测试。在进行神经学检查的同时，该措施应在手术前后和观察者的评估时间上标准化。值得注意的是，ADL测量是有序的类别，而不是线性的连续测量，在许多报告中，这些测量被无意中总结为研究总体的平均值。将手术前后的发病率作为个体差异评分进行分级报告会更有价值。例如，提出了改善或降低KPS的门槛，不同的得分在20分以上或20分以下。此外，还应区分重返工作岗位的能力和以与手术前相同的身份重返全职工作的能力。
癫痫发作结果
胶质瘤切除对癫痫发作的益处已经得到了很好的证明。术后发作缓解率分别为68%(40例)、79%(57例)、80%(15例)、84%(74例)、84%(105例)、89%(335例)、90%(107例)、97%(73例)和100%(25例)。发作结果有时被报道为Engel I分类，包括147名患者中36%的患者术后1年发作自由，65名患者中65%，53名患者中66%，52名患者中67%，47名患者中77%，40名患者中78%，150名患者中81%，51名患者中86%。显然，癫痫发作的结果取决于术前癫痫发作的类型、频率和持续时间，以及抗癫痫药物剂量的变化，这在一定程度上解释了这种差异。在最近的荟萃分析中，低度恶性胶质瘤切除后癫痫发作自由率的中位数为71%，大体全切除是主要的预测因素。
神经认知结果
一般的测量方法被用来筛选总体的神经认知结果，通常是用来检测痴呆症的。迷你精神状态检查由11个问题组成，最高得分为30分，可以在5到10分钟内完成。得分低于22分被认为是临床上严重的神经认知障碍。然而，迷你精神状态检查在发现轻度神经认知障碍方面的灵敏度非常低，限制了它在胶质瘤患者中的应用。在一些患者群体中，测试-重测的可靠性很高。潜在更好灵敏度的替代通用测量方法是Addenbrooke认知检查修订版、蒙特利尔认知评估和神经心理状态评估的可重复电池。这些替代方法到目前为止还没有在胶质瘤患者中得到验证。神经认知测试可以概括为认知领域，包括注意力/注意力、接受性和表达性语言、记忆/学习、视觉-知觉/空间技能和执行功能。情绪和个性变量作为神经认知功能的混杂因素也经常被编入索引。通常，神经心理学家选择的测试取决于转介问题，例如指导康复计划。对于语言，有几种结构化评估可用。波士顿失语症诊断性考试包括会话、听觉理解、口语表达、阅读和写作的分项测试；具有极好的信度；并有多种语言可用。115扩展版持续2小时，缩短版45分钟。波士顿命名测试有60个项目，图片命名和管理需要20分钟。荷兰语内部操作协议包括语音、语义、句法、命名和发音任务，在90分钟内完成，并已被翻译成其他语言。DO-80包括图片命名和基于法语词频的80个项目集。
到目前为止，关于胶质瘤手术结果的报道包括定性总结、仅限于一个领域的定量总结，如详细的语言评估、记忆、执行功能，或围手术期单独的亚测试和领域总结的组合。一些报道只描述了群体手段。神经认知评估的时间从出院时到术后3周、3个月、45个月、1年和40个月的较长时间不同。一项研究比较了术后3个月和12个月的神经认知随访，并观察到语言方面的进一步改善，尽管影响很小。在最近一项关于神经认知结果的荟萃分析中，115篇已确定的文章中只有11篇(10%)符合Prisma标准。注意力、语言和执行功能是最常被报道的认知领域。在术后1周和6个月的随访中，除执行功能外，大多数认知领域的手术效果都是积极的。这项荟萃分析可能是正面倾斜的，因为几项使用z评分标准化的研究被排除在外，并显示出不太有利的结果。在另一项荟萃分析中，65项研究中有20项(31%)的脑瘤患者随机对照试验的神经认知结果报告水平为“高质量”。关键的共同缺点是对缺失数据的处理不清楚，没有讨论测试的局限性和普适性。
专注于最重要领域的特定测试仍然是最佳的临床选择。被认为是必须评估的神经认知领域包括注意力、执行功能、言语记忆和精神运动速度。这样的标准测试组合将理想地满足以下标准：测量最容易受到肿瘤影响和治疗的神经认知领域；测试材料和管理程序的标准化；标准数据的可用性；足够的测试重测可靠性；测试材料的替代版本对实践效果的限制；多种语言可供选择；以及在40分钟内的管理时间。符合这些标准的测试组合也被推荐用于脑瘤队列、普通癌症人群和多中心临床研究。这项临床试验的核心测试组合涵盖了霍普金斯单词学习测试修订后的学习和记忆、口语单词联想测试的语言流利性、TRAIL Making测试A部分的视觉运动扫描速度以及使用T Rail Making Test部分B的执行功能。
健康相关生活质量
HRQOL被定义为一个多维的概念，至少包括患者报告的身体、心理和社会能力，这与客观的患者表现不同。通用EORTC生活质量问卷-C30(QLQ-C30)提供了6个单项问题的15分，包括呼吸困难、失眠、厌食、便秘、腹泻和经济影响，以及包含多个项目的9个量表，涵盖全球健康/生活质量、身体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社交功能、疲劳、恶心/呕吐和疼痛。脑肿瘤特异性模块EORTC QLQ-BN20提供11分，由7个单项组成，包括一般情况、头痛、癫痫、疲劳、脱发、瘙痒和膀胱控制，以及4个多项量表，涵盖未来不确定性、视觉障碍、运动功能障碍和沟通障碍。EuroQol-5D是一种衡量健康状况的指标，由6个项目组成，已被用于许多条件和治疗。基于5个单项量表，涵盖活动能力、自我护理、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁，产生一个单项得分，0代表死亡，1代表完全健康，负值表示比死亡更糟糕的状态。有纸质、电子或电话形式的3级和5级答案版本。
给药需要5分钟。EuroQol-5D已经在各国的许多健康和患病人群中进行了广泛的研究，并被证明是可靠和敏感的。MD Anderson症状清单脑T-T模块(MDASI-BT)提供症状严重程度和症状干预的综合评分。21个症状项和7个干扰项在不到5分钟的时间内以书面、电子或电话的形式完成，并已被证明是可靠和敏感的。癌症治疗-大脑功能评估(FACT-BR)包括27个项目，测量与癌症相关的一般(FACT-G)身体、社会、情感和功能健康状况，以及一个由23个项目组成的脑瘤症状和问题量表。给药需要15分钟，而且已经证明是可靠和敏感的。衡量幸福感的另一种脑瘤特定量表是舍布鲁克神经肿瘤学评估量表(SNAS)、作为整体需求评估工具的患者担忧问卷(PCI)和米歇尔疾病不确定性量表-脑瘤(MUIS-BT)，该量表衡量与疾病相关的不确定性。病人报告结果测量信息系统(PROMIS)由美国国立卫生研究院建立，测量病人报告的关键健康指标和症状，涵盖几个领域：疼痛、疲劳、情绪困扰、身体功能和社会角色参与。NeuroQOL是一个基于PROMIS的神经疾病患者测量系统，涵盖13个领域，每个领域由8到9个问题组成。
评估胶质瘤术后幸福感最常用的通用HRQQL量表是EORTC QLQ-C30和QLQ-BN20。胶质瘤切除后这些指标的改善和恶化分别为29%和35%。一些文献只报道了手术前后的群体平均值。其他人则使用EuroQol-5D测量。好转率分别为27%和14%，17%和13%，20%和25%。
