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编者按：脉络膜血管病变近年来越来越受到人们关注，不仅在于其致盲性的严重后果，也因为目前尚无共识性的治疗方案，规范化的诊疗指南还需要全球专家的共同探索。香港中文大学的赖旭佑教授在AAO 2018年会上接受《国际眼科时讯》采访，就近视性脉络膜新生血管（mCNV）和息肉样脉络膜血管病变（PCV）的致病机制和各种治疗策略进行了全面解析。特此整理，以飨读者。

mCNV简介

mCNV在亚洲人群中很常见，它是病理性近视的重要并发症，其发病率为5%～10%。关于mCNV的发病机制，目前认为主要有三种因素。一是机械理论，即由于近视患者的眼轴增长，导致视网膜Bruch膜的破裂，形成CNV。二是生化理论，与轴向增长相关的RPE细胞的拉伸释放了VEGF，后者刺激异常血管的生长。三是血液动力学理论。病理性近视患者的脉络膜变薄，导致局部缺血并导致脉络膜新生血管形成。最后是遗传因素，已进行的基因研究发现，CFI和COL8A1中的SNP基因与mCNV的发展有关。

因此，mCNV的病理生理学可描述为：黄斑区异常生长的血管引起出血或渗出，进而导致视力丧失。一项在日本进行的长期研究表明，mCNV如果不加治疗，80%～90％的病例在5至10年后的视力会达到20/200或更差。

mCNV治疗策略

关于雷珠单抗治疗mCNV有两项优秀的研究：RADIANCE研究和BRILLIANCE研究。前者是一项全球性研究，后者则主要在中国和其他一些亚洲国家进行。两项研究均针对雷珠单抗用于治疗全球患者的mCNV，共设置有三组患者，其中两组患者使用雷珠单抗，另一组患者使用维替泊芬光动力疗法（PDT）作为对照。两组雷珠单抗治疗组，其中一组基于疾病进展，另一组基于视力稳定。

结果显示，在3个月时，两个雷珠单抗治疗组均取得了大于 10个字母的显著视力改善，而PDT组的视力仅增加2～4个字母。在6个月时，对于疾病进展观察组，患者使用单剂量雷珠单抗治疗，此后每月注射一次，如果没有新的疾病进展，则不再进行进一步治疗（1+PRN）。对于视力稳定观察组，在基线和一个月时接受两次强制性注射。结果表明，两组之间没有显著差异。

在MYRROR研究中，阿柏西普也采用了类似的方案。MYRROR研究将患者随机分为阿柏西普治疗组或假手术组，假手术组患者在24周时可以转为阿柏西普治疗组。同样采用1+PRN治疗方案。该研究的首要观察终点为6个月。结果表明，阿柏西普组患者具有显著的视力提高（约10个字母），而假手术组没有改善。

基于以上三项研究，赖教授建议，mCNV的治疗策略为开始先单次注射，此后每月进行一次随访，以确定是否需要进一步治疗。

此外，在SHINY研究中也对康柏西普给药方案进行了评估。这是一项在中国进行的为期9个月的研究，与以上三项研究不同的是，他们采用起始三针注射的负荷治疗（3+PRN）。关于此，赖教授分析了RADIANCE研究中的一项亚组观察，研究者评估了mCNV的基线病灶大小对视力结果的影响。患者分为小、中、大病灶亚组，结果显示，三组患者在12个月时视力表现均良好，但小病灶组在第一年平均只进行了两次注射，中等病灶组进行了三次注射，大病灶组则需要超过 5次注射。

因此对于病灶较大的患者，赖教授推荐采用负荷剂量治疗。

PCV简介

息肉样脉络膜血管病变（PCV）是一种Ⅰ型脉络膜新生血管病变，被认为是新生血管性AMD的亚型。患者会有脉络膜增厚，或者脉络膜厚度正常但有扩张的脉络膜血管。局部异常的RPE会导致VEGF的产生，进而导致息肉样病变，属于动脉瘤型脉络膜新生血管病变。临床上会有色素上皮脱离、复发性血肿性黄斑病变和出血症状。

PCV治疗策略

关于PCV的治疗，赖教授介绍了两项很好的随机对照试验。

第一个是EVEREST II研究，该研究评估了雷珠单抗联合PDT治疗与雷珠单抗单独治疗的使用情况。这是一项为期两年的研究，研究结果已经在去年的APVRS会议上发表。研究表明，雷珠单抗联合PDT治疗在视力提高和息肉消退方面优于雷珠单抗单独治疗。其治疗方案为：在基线时进行PDT治疗和三针雷珠单抗负荷治疗（即时联合），后续每月补充注射或根据需要进行PDT。这一方案的治疗剂量相对较低。约40%的患者仅需要最初的PDT治疗，以及后续三或四次的雷珠单抗注射。这就是为什么现在很多患者都采用联合治疗的原因。

另一种治疗方案是基于PLANET 研究的结果。PLANET 研究是使用阿柏西普联合或者不联合PDT治疗。研究中的所有患者每月都给予三次负荷剂量的阿柏西普注射，如果满足补救标准（包括视力不足、OCT显示疾病进展或者ICGA上显示息肉），则给予假手术或主动PDT治疗。总体而言，只有约15%的患者符合补救标准。在第一年使用阿柏西普固定剂量，第二年采用T&E方案。结果也很好，取得了超过10个字母的视力提升，但该研究中，使用阿柏西普治疗需要连续给药，第一年注射8次，第二年约4次，难以停药。因此，使用单一疗法的治疗负担较重。

为了减少治疗负担，赖教授推荐遵循EVEREST II治疗方案。对于有多处侵袭性息肉的患者采用联合治疗效果更好，如果只有小息肉且视力良好，则抗VEGF单药治疗就已足够。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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