活动性结核病如何治疗(活动性结核病怎么治疗)活动性结核病如何治疗(活动性结核病怎么治疗)
活动性判断作为肺结核诊疗工作中不可或缺的环节，主要解决肺结核“治不治疗”和“停不停药”的问题。对病原学阳性肺结核进行活动性判断相对容易，但对病原学阴性肺结核则需要结合临床表现、治疗史和影像学等多种手段，才能做出最终判断。
一临床症状评价
1. 初诊患者，出现临床症状是患者就诊的常见原因，可将其作为判断肺结核活动性的依据之一。
2. 疗程结束的患者，多数患者症状消失，细菌学检查阴转，影像学表现为肺部病灶持续稳定。
二治疗史评价
1. 疗程结束的患者,需要系统地进行治疗史评价，包括抗结核化疗方案的药物组成和疗程、患者依从性和耐受性、细菌学及药物血药浓度等。
2. 化疗不彻底和治疗不规律的患者，需要调整治疗和管理方式，确保完成疗程后再行活动性评价，同时观察细菌学和影像学的动态变化。
三实验室评价
1. 病原学评价
（1）初诊患者，对于痰标本病原学检测（包括涂片、培养和分子生物学检测等）为阴性的肺结核患者，推荐采用BALF和支气管镜下活检技术，以进一步获取病原学和病理学证据。
（2）疗程结束的患者，主要检测技术包括痰涂片、结核分枝杆菌培养等。
2. 血清学及免疫学评价
在判定结核病活动性方面，目前尚无可用的、有效的生物标志物。血清学检查在活动性判断上证据级别较低，存在疑似结果时需结合影像学和临床表现进行综合判断。
四影像学评价
1. 肺结核活动性、稳定性及不确定性征象
（1）胸部X线检查
①活动性征象
包括多发性结节状病灶，片状、云絮状及大叶性肺实变，团块状阴影，以及肺门或纵膈淋巴结增大等。这些病灶具有密度不均、中间密度高周边密度低、分布不均、呈浸润性改变等特点。
②稳定性征象
包括致密的结节及斑块状病灶、钙化灶、纤维条索状病灶、肺气肿，以及治疗后残留的净化性空洞等，这些病灶边界清晰锐利，可伴有胸膜和（或）纵膈淋巴结钙化。双肺尖的胸膜增厚也是既往肺结核感染的证据之一。
③不确定性征象
包括毁损肺、肺不张、结节瘤、斑块状病灶等尚未完全钙化的病变，不能据此做出非活动性肺结核的判断，需完善CT检查后做进一步的分析。
（2） 胸部CT检查：对CT扫描所显示的各种征象分述如下。
①活动性征象
包括小叶中心结节状病灶、树芽征、病灶边缘模糊、中低密度的结节及肿块状病灶、不同范围的肺实变、磨玻璃样密度影（GGO）、小叶间隔增厚、结节状病灶簇集征、空洞（厚壁、薄壁、张力性、虫蚀样）伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚、反晕征、弥漫性分布的粟粒结节状病灶、淋巴结肿大、胸腔积液（含包裹性）等。活动性肺结核患者的肺野可检出多种形态的活动性病变，往往以“征象群”的形式存在。
值得注意的是，对于完成治疗并获得细菌学治愈的肺结核，有时病灶区域也可残留1~2种活动性病灶的CT征象，其中以树芽征、GGO、不规则实变影多见，为疗程结束后的病灶残留征象，并不代表疾病仍处于活动状态。
②稳定性征象
包括发生钙化的结节或斑块状病灶、纤细锐利的线状及条索状影、支气管聚拢迂曲、支气管扩张、肺气肿、胸膜钙化、包裹性钙化或线样增厚、净化性空洞（具有规律治疗史）或空洞内容物钙化等。需要注意的是，由于肺结核的慢性病程特点，往往可能出现“活动性”与“稳定性”征象并存的现象，因此在判读时需对全肺病变仔细观察，在排除活动性CT征象后方能做出非活动性判断。
③不确定性征象
包括未发生钙化的结核瘤、斑块状或界限清楚的不规则实变、空气潴留征、肺不张、支气管闭塞或狭窄、胸膜不规则增厚或包裹等。这些病变往往提示肺结核病变主体稳定，但部分病变经治疗观察可获得不同程度的好转，提示部分仍具有潜在的活动性。
（3）胸部MRI
胸部MRI无辐射性，因此可以作为特殊人群，如儿童、育龄妇女、孕妇（在妊娠前3个月应避免做MRI检查），或行CT增强扫描时发生对比剂过敏的患者，肺结核活动性判断的替代性检查手段。
（4）正电子发射体层摄影术（PET）CT
PET CT对于区分肺结核活动性与非活动性具有独特价值。但由于PET CT价格昂贵，在我国尚不能常规用于肺结核活动性的判断。 2. 肺结核影像学判断的基本原则
（1）治疗前活动性判断要坚持“排除法”原则：活动性征象对提示活动性肺结核有重要意义。治疗前活动性影像学判断应坚持“排除法”原则，即首先排除“活动性”征象。然后采取多种诊断技术提高对“不确定性病变”的精准评价效果。
（2）疗程结束后活动性判断要坚持“趋势评价”原则：由于肺结核的病理学与影像学转归多滞后于细菌学转归，故在疗程结束后仍会残留一些活动性征象，并在停药后的随访过程中，残留病变仍可继续修复与重塑。故在疗程结束后进行活动性判断时，通过对连续性的影像学资料进行评价，掌握趋势变化尤为重要。
3. 影像学“分类判断”原则
影像学推荐分类判断原则，判断意见一般分为活动性、稳定及不确定等3种情况，这符合病理影像学演变的客观性原则。对于不确定的情况需要选择影像学手段（如HRCT、CT增强扫描）或支气管镜检查，并进一步获得病原学和组织学证据。
五病理学评价
肺结核病理学检查包括常规病理学、抗酸染色及分子病理学检测等。结核病的基本病理变化主要为渗出性病变、增生性病变和坏死性病变，这3种类型的病变可以共存，随机体抵抗力、对结核分枝杆菌的变态反应强度、结核分枝杆菌的毒量计毒力强度的变化而相互转化。病理学评价肺结核的病变活动与否，主要有以下表现：
（1）外科手术切除标本判断较易，较稳定的病变表现为病变周围纤维化、钙化和纤维包裹性坏死病变，如局灶型结核和结核瘤；活动性病变主要为坏死性肉芽肿及渗出改变，如浸润性肺结核、干酪性肺炎、空洞性肺结核等。
（2）支气管镜下活检标本，或经皮肺穿刺活检的组织标本，若病变为坏死性肉芽肿炎，或见病变旁肺组织渗出性改变，提示活动性肺结核；如仅为坏死、少许肉芽肿病变，同时纤维组织增生变性及伴钙盐沉积时，则判断为活动性较困难，需结合临床、影像及其他病理检查结果进行综合判断。
（3）在病变组织内找到抗酸杆菌，且细菌的数量较多，TB DNA含量增高提示活动性肺结核。
六肺结核活动性的临床综合评价
1. 肺结核治疗前的活动性评价
病原学阳性的肺结核患者可直接判断为活动性。但对于病原学阴性的患者，在进行抗结核药物治疗前的活动性评价需要综合影像学、临床和实验室等方面进行判断。病原学阴性肺结核治疗前活动性临床综合评价流程见图1.
图1 病原学阴性肺结核治疗前活动性临床综合评价流程
2. 肺结核患者疗程结束时的活动性评价
疗程结束时肺结核的活动性评价原则与治疗前评价不尽相同，推荐优先进行治疗史和病原学评价，而影像学评价的重点放在趋势变化上。具体流程见图2.
图2 肺结核疗程结束时活动性判断的临床综合评价流程
查看原文链接：http://guide.medlive.cn/guideline/20451
本文摘自：
国家感染性疾病临床医学研究中心深圳市第三人民医院《中国防痨杂志》编辑委员会. 肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识. 中国防痨杂志, 2020, 42(4): 301-307.
