esas治疗(esas治疗低反应性的最常见原因)

贫血在慢性肾脏病（CKD)人群中发病率高，且随肾功能的下降风险逐渐增加。当 CKD 患者进入第 5 期时贫血已非常普遍。

对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住院时间，减少并发症。因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。

此文对贫血的治疗方案做了一个全面的总结。

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一、铁剂治疗

临床上常用血清铁蛋白（SF）作为铁储存状态指标，转铁蛋白饱和度（TSAT）作为铁利用状态指标，必要时辅以血清高敏 C 反应蛋白（hsCRP）及营养不良指标检验来综合判断。

【铁状态评估】

未进行透析的慢性肾病（ND-CKD）和 进行腹膜透析的慢性肾病（PD-CKD）患者至少每 3 个月监测铁状态 1 次；进行血液透析的慢性肾病（HD-CKD）患者至少每 1-3 个月监测铁状态 1 次。

当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗：开始红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗时、调整 ESAs 剂量时、有出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、有其他导致铁状态改变的情况如合并炎症时。

需要注意的是，凡使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂 1 周后，才能取血做上述铁状态指标检测。

【铁剂的治疗指征和给药途径】

【铁剂的用法及用量】

补铁治疗分为初始治疗阶段和维持治疗阶段。

（1）铁剂治疗的目标值范围：ND-CKD 和 PD-CKD 患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且 100 μg/L＜血清铁蛋白＜500 μg/L。

HD-CKD 患者的目标值范围：20%＜TSAT＜50%，且 200 μg/L＜血清铁蛋白＜500 μg/L。

（2）口服补铁：每日应予元素铁 200 mg，1-3 个月后评价铁状态。

（3）静脉补铁。

初始治疗阶段：一个疗程的蔗糖铁或右旋糖酐铁的剂量常为 1000 mg（如 100 mg/次，每周 3 次）。一个疗程完成后，铁状态尚未达标，可以再重复治疗一个疗程。

维持治疗阶段：当铁状态达标后，给予的剂量和时间间隔应根据患者铁状态、对铁剂的反应、血红蛋白水平、ESAs 用量、对 ESAs 的反应及近期并发症等情况调整，每周平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为 50 mg。

【铁剂治疗注意事项】

（1）初次使用静脉铁剂治疗时，必须按照产品说明书先做过敏试验，无过敏反应患者才可应用。静脉铁剂输注应缓慢。首次输注后要严密观察患者 1h；

（2）要备好复苏急救药品，医护人员要受过专业培训，能及时判断及处理严重不良反应；

（3）有全身活动性感染及严重肝病时，应禁用静脉铁剂治疗；

（4）补充静脉铁剂应防止铁过载，它可导致内脏含铁血黄素沉积。

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二、铁剂治疗红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗

ND-CKD、PD-CKD 和 HD-CKD 患者均应在 Hb＜100 g/L 时启动 ESAs 治疗。

【治疗前准备】

（1）接受 ESAs 治疗前，应认真权衡利弊（因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与不良反应造成的弊）。

（2）接受 ESAs 治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。

（3）对于既往有卒中史的患者，或 CKD 合并活动性恶性肿瘤的患者，尤其以治愈肿瘤作为治疗目标者，应谨慎应用 ESAs。

【治疗靶目标】

（1）Hb 治疗目标值为 ≥ 115 g/L，但不推荐 ＞130 g/L。

（2）依据患者年龄、透析方式及透析时间长短、ESAs 治疗时间长短以及是否并发其他疾病等情况，靶目标值可适当地进行个体化调整（常为 110-120 g/L）。

【ESAs 初始剂量及用量调整】

【用药途径】

（1）接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量。

（2）非透析患者和腹膜透析的患者居家治疗时，建议皮下注射给药。推荐采用预充式注射器注射。

【ESAs 低反应性的概念】

ESAs 低反应性概念及类型：按照患者体重计算的适量 ESAs 治疗 1 个月后，Hb 水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始 ESAs 治疗反应低下。

稳定剂量的 ESAs 治疗后，为维持 Hb 稳定需要两次增加 ESAs 剂量且增加的剂量超过稳定剂量的 50%，则将患者归类为获得性 ESAs 反应低下。

【ESAs 低反应性的处理】

（1）评估患者 ESAs 低反应性的类型，针对 ESAs 低反应性的特定原因进行治疗；

（2）对纠正原发病因后仍存在 ESAs 低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估 Hb 下降、继续 ESAs 治疗和输血治疗的风险；

（3）对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的 2 倍。

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三、输血治疗

输血治疗的原则是对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。

肾性贫血的上述三种治疗方案，你 get 到了吗？