美国有脱敏治疗吗(国外脱敏治疗)

转自“中华临床免疫和变态反应杂志” 微信公众号

脱敏治疗是用逐渐增加剂量的过敏原提取物对患者进行反复接触，使机体免疫系统逐渐适应，最终对外界环境中的过敏原刺激产生无炎性的反应状态，是目前唯一可能通过免疫调节机制来改变变态反应疾病自然进程的方法。然而目前国内临床上对于多重致敏患者的脱敏治疗选择仍存在争议，欧洲和美国的指南推荐亦大不相同。

变应原特异性免疫 (AIT）是变态反应疾病特有的病因治疗方法，1998 年世界卫生组织（WHO）发布的指导性文件（Position Paper）充分肯定其疗效并指出「AIT 是除避免接触变应原外能够影响变态反应疾病自然进程的惟一治疗手段」。

目前有关 AIT 高质量的循证医学研究均是应用单一变应原制剂治疗单一致敏（过敏）患者，但在临床实践中无论在我国还是欧美，超过 1/2 的患者是多重致敏。对于多重致敏患者免疫治疗方案变应原种类的选择是目前免疫治疗领域临床上亟待解决的热点、难点问题，该文对该问题的现状、特别是欧美免疫治疗指南的观点进行了很好的总结，对国内同道的临床工作具有一定的指导、借鉴意义。

前对于多重致敏患者免疫治疗方案变应原种类的选择，欧美免疫治疗指南的观点大相径庭：大部分欧洲指南推荐应仅限于采用与临床症状相关性最强的单一变应原进行免疫治疗，而美国临床上的通常做法是应用包含患者临床致敏的所有变应原的提取物进行免疫治疗。但二者均缺乏高质量循证医学证据的支持。欧洲的指南本身也有自相矛盾的地方：例如欧洲已批准上市的牧草花粉舌下含服片剂就是五种牧草花粉的多价制剂；在建议采用单一变应原进行免疫治疗的同时，对变应原制剂的混合也做出了规定。

笔者 2012 年在瑞典短期学习期间，瑞典同道对于多重致敏患者免疫治疗仍采取多种变应原免疫治疗，只是不同变应原制剂不允许自行混合，必须分别注射。虽然该文提出「用单一变应原提取液进行免疫治疗对多重致敏和单一致敏患者同样有效」，但循证医学证据并不充分。

下图出自该文所引用的文献，可以明显看出，无论是对于桦树还是牧草花粉，如果免疫治疗方案中不包含该致敏花粉，在相应的花粉季节不能充分显示疗效。

目前欧洲指南推荐对于多重致敏患者应用单一变应原进行免疫治疗的原因可能有三：一、目前有关 AIT 高质量的循证医学研究均是应用单一变应原制剂治疗单一致敏（过敏）患者；二、与药政管理的相关规定有关：注册临床试验只接受单一或多价（同类）变应原免疫治疗临床试验。既往德国曾有多达数百种非相关变应原混合制剂应用于临床，但近年来德国药监部门要求厂家必需提供单一变应原制剂免疫治疗临床试验结果重新注册。三、与市场所提供的变应原制剂有关：欧洲均为预先配置好的试剂，一般不允许自行混合（但法国 Stallergen 公司仍提供按医生处方配置混合变应原制剂的服务）；而美国则是提供变应原浓缩提取液，供临床医生自行决定稀释、混合方案。

要想真正解决上述问题，首先必须要明确患者是否是真正对多种变应原过敏，否则所谓的循证医学甚至「高水平」循证医学证据实际上是建立在沙滩上。以霉菌为例：腊叶芽枝菌 (C. herbarum)、链格孢 (A. alternata)、烟曲霉 (A. fumigatus)、新月弯孢霉 (C. lunata)、紫附球菌 (E. purpurascens) 均有共同的致敏蛋白组分：26 KD 的谷胱甘肽-S-转移酶，目前我们已知链格孢的标志致敏蛋白组分为 Alt a 1。

假设有一位患者只是单一对链格孢过敏，Alt a 1、Alt a 13（谷胱甘肽-S-转移酶）sIgE 阳性，按照我们目前的临床检测水平，上述五种霉菌皮试、sIgE 检测均呈阳性，免疫治疗方案会囊括所有五种霉菌。如果我们能够明确上述五种霉菌的标志致敏蛋白组分及泛变应原（panallergen），患者仅需接受链格孢免疫治疗。而目前的「循证医学证据」能够「证实」：单一链格孢免疫治疗对「多重霉菌过敏」患者「有效」。

目前很多变应原的致敏标记及交叉反应蛋白组份尚不明确，故而相关循证医学研究的结果是否可信尚存很大疑问，要回答上述问题仍需进行大量的基础及临床研究。

参考文献：

Damask C. Immunotherapy Treating with Fewer Allergens? Otolaryngol Clin North Am. 2017 Dec;50(6):1153-1165

作者王良录教授简介

北京协和医院变态反应科常务副主任，主任医师。

1993 年毕业于中国协和医科大学，获医学博士学位。

现任中华医学会变态反应学分会主任委员、北京医学会变态反应专业委员会副主任委员、北京医师协会变态反应专科医师分会副会长、北京医师协会变态反应科专家委员会副主任委员、《中华临床免疫和变态反应学杂志》副主编、《中华微生物学和免疫学杂志》等多种专业杂志编委。

‘主要从事变态反应疾病的体外诊断、空气孢粉学、花粉症合并食物变态反应、真菌变态反应的临床及基础研究工作。作为副主编完成《中国气传花粉和植物彩色图谱》、《中国气传真菌彩色图谱》的编撰工作。在研主持卫计委公益性行业科研专项项目一项。