支气管穿孔的治疗方法(支气管穿孔怎么治疗)支气管穿孔的治疗方法(支气管穿孔怎么治疗)
本文原载于《国际呼吸杂志》2018年第6期
气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)是指发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的一种特殊类型的结核病。多数支气管结核继发于肺结核，与肺结核同时存在，少数继发于支气管淋巴结结核，但也有很多单纯性存在的气管支气管结核。近年来TBTB发病率呈上升趋势。药物抗结核治疗疗程长，且容易出现气道狭窄等并发症。TBTB在支气管镜下分为六型[1]：Ⅰ型，炎症浸润型；Ⅱ型，溃疡坏死型；Ⅲ型，肉芽增殖型；Ⅳ型，瘢痕狭窄型；Ⅴ型，管壁软化型；Ⅵ型，淋巴结瘘型，其中临床活动期为：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅵ型，临床稳定期：Ⅳ、Ⅴ型。目前支气管镜下介入治疗TBTB已成为重要的方法，对于不同的类型有不同的介入治疗方法[2]。本研究对山西医科大学第一医院TBTB患者95例，进行回顾性分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取于2016年1月至2017年6月于我院行支气管镜介入治疗的确诊气管支气管结核患者95例，男16例，女79例，年龄14～68岁，平均(29.7±2.3)岁，主要临床症状为咳嗽、咳痰、发热、胸憋、胸痛、咯血、气短、喘息、乏力、咯血等，其中咳嗽、咳痰84例(88.4%)，发热15例(15.8%)，气紧或气短9例(9.5%)，咯血或痰中带血7例(7.4%)，胸憋6例(6.3%)，胸痛1例(1.1%)。本组患者在胸部X线或胸部CT上均表现为肺部斑片状影或肺不张。痰涂片、支气管镜刷检抗酸涂片染色阳性者46例，阳性率48.4%。本组病例病变部位发生在气管17例(17.9%)，左主支气管27例(28.4%)，左上叶支气管16例(16.8%)，左下叶支气管20例(21.1%)，右主支气管7例(7.4%)，右上叶支气管20例(21.1%)，右中间支气管17例(17.9%)，右中叶支气管5例(5.3%)，右下叶支气管13例(13.7%)。病变类型包括临床急性期(炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、淋巴结瘘型)74例，慢性期(瘢痕狭窄型)21例。
急性期组(活动期)为临床活动期74例，其中肉芽增殖型15例，溃疡坏死型6例，淋巴结瘘型4例，溃疡坏死合并肉芽增殖型27例，炎症浸润型合并肉芽增殖型19例，炎症浸润型、溃疡坏死型合并肉芽增殖型1例，溃疡坏死、肉芽增殖合并淋巴结瘘型2例。
慢性期组为临床瘢痕狭窄型病例30例，包括原瘢痕狭窄型21例、临床活动期患者经介入治疗演变成瘢痕狭窄型9例。
所有患者在异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核药物治疗基础上，已行胸部CT，在心电图及血小板正常情况下，禁食4 h以上，行介入治疗。
1.2 方法
两组术前均常规建立静脉液路，静脉滴注液体，血凝酶1 U入小壶(预防休克、出血)，用2%利多卡因4 ml进行雾化约20 min后，患者平躺于治疗床上，鼻腔内滴入利多卡因数滴，将电子支气管镜经鼻腔插入，进入声门到达气管后再注入利多卡因3～4 ml进行麻醉。
急性期组(活动期)行电子支气管镜到达病变部位，用活检钳清除表面分泌物及坏死组织后，将可弯曲冷冻探头从支气管镜活检孔插入，到达病变部位后远端远离支气管镜5 mm以上，将探头接触病变部位，踩冷冻脚踏板，启动冷冻程序，对肉芽组织及溃疡组织进行冷冻治疗(冻融或冻切)。冷冻消融每次持续时间约为5 min左右，间隔0.5～1 min左右，重复进行1～3个冷冻-解冻循环周期[3]。对于较大肉芽肿组织可启动热消融模式，对其进行电切或电凝，对基底部肉芽肿仍进行冷冻治疗，以免损伤周围组织。每次治疗结束后病灶处局部注射异烟肼0.2 g、阿米卡星0.2 g[4]。1周后复查支气管镜，需要时再次进行介入治疗。
慢性期组行电子支气管镜到达狭窄部位，将导丝从活检孔插入至病变部位，然后小心退出支气管镜，再进镜达狭窄部位，在导丝引导下将球囊送入病变部位，退出导丝，电子支气管镜直视下，用液压枪泵向球囊注水使球囊充盈膨胀，据狭窄程度选择合适的压力(压力可选择2～8个大气压，通常由低到高，扩张气管时球囊持续膨胀15 s以内，对于气管以下部位球囊膨胀1 min左右)，扩张后抽出水，可重复1～2次充盈球囊扩张，治疗完毕后退出球囊，局部给予异烟肼0.2 g、阿米卡星0.2 g，退出支气管镜。对于气道重度狭窄甚或闭塞者，可先用电切治疗打通气道，再进行球囊扩张。1～2周后复查电子支气管镜，给予清理坏死物及多次冷冻治疗，必要时再次进行球囊扩张术。每次治疗后病变局部均给予异烟肼0.2 g、阿米卡星0.2 g。
1.3 疗效判断
1.3.1 急性期组
显效：镜下支气管黏膜充血、水肿、溃疡、坏死、肉芽肿、淋巴结瘘完全吸收、消失，气道恢复正常；有效：镜下病变大部分吸收，黏膜轻度充血水肿，管腔轻度狭窄，管腔较前明显扩大约2倍以上；无效：病变无明显变化，管腔较前无明显扩大，或管壁软化，或形成瘢痕狭窄型，管壁较前狭窄甚至闭塞。
1.3.2 慢性期组
显效：狭窄或闭塞管腔再通，管腔完全通畅；有效：管腔通畅，狭窄管腔较前明显扩大约2倍以上；无效：狭窄管腔无明显扩大，甚或进一步狭窄或闭塞。
1.4 统计学分析
应用SPSS 20.0统计分析软件处理数据，计数资料以[例(%)]表示，率的比较用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
急性期组74例患者经过2～15次介入治疗，平均5次，显效5例，有效56例，无效13例(其中9例变成瘢痕狭窄型，2例管壁软化)，局部少量出血12例，经局部给予肾上腺素0.5 mg或血凝酶1 U后出血停止，显效率(治愈率)为6.8%，有效率为75.7%，总有效率(显效率＋有效率)为82.4%，转变为临床慢性期病变率为14.9%，并发症出现率16.2%，见图1。
慢性期组30例患者经1～6次球囊扩张术并辅以多次冷冻、电消融介入治疗后，显效2例，有效24例，无效4例，其中1例患者在治疗中出现背部不适，减压后缓解；8例患者局部少量出血，经局部给予血凝酶或肾上腺素后出血停止或减少，显效率为6.7%，有效率为80%，总有效率(显效率＋有效率)为86.7%，并发症发生率30%，见图2。
两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2＝0.056，P>0.05)。
3 讨论
临床急性期TBTB在支气管镜下表现为：黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿等，该期病变刷检具有高的检出率及该期存在高的传播性，因此，该期患者应早期进行治疗。早期化疗能有效的杀灭结核杆菌，减轻临床症状，降低传染率，降低耐药菌的发生，减少气道并发症的出现，临床指南要求规范的全身抗结核治疗疗程达12个月以上。但单纯的药物抗结核治疗不仅疗程长、恢复慢，且容易出现气道狭窄甚至闭塞的并发症，因此支气管镜下介入治疗是协助药物治疗的一种重要的方法[5]。本次研究显示，支气管镜下介入治疗急性期TBTB总有效率达82.4%，疗效显著，并发症出现率较低为16.2%，主要表现为局部出血，经对症止血处理后均可控制，未出现严重并发症。
慢性期TBTB病变趋于稳定或痊愈，支气管镜下表现为：瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞，刷检多为阴性，组织活检也多无异常，传播率低，但该期气道常出现狭窄甚至闭塞，导致肺功能下降，因此该期主要的治疗目的在于最大限度的恢复病变气道的通畅，改善肺功能。临床稳定期TBTB经介入治疗、局部给药以及全身化疗治疗后，86.7%患者狭窄气道再通、扩大，有效的改善了肺功能，且未出现气道严重撕裂造成的气道内大出血、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气管胸膜瘘、气管食管瘘等严重并发症，仅出现局部少量出血及1例背部不适，经减压及局部处理后均可缓解或控制。
近年来，随着气管支气管结核发病率的升高，气管支气管结核成为我国良性气道狭窄的主要因素，因此在全身抗结核的治疗基础上，支气管镜介入治疗支气管结核越来越受到重视。根据TBTB在支气管镜下的特点可分为6型2期，急性期：Ⅰ型(炎症浸润型)以充血、水肿为主；Ⅱ型(溃疡坏死型)以局部溃疡及坏死为主，Ⅲ型(肉芽增殖型)以局部肉芽组织增生为主；Ⅵ型(淋巴结瘘型)以干酪坏死或(和)肉芽增生为主。慢性期(病变趋于稳定或痊愈)：Ⅳ型(瘢痕狭窄型)，以瘢痕形成、管腔狭窄或闭塞为主，Ⅴ型(管壁软化型)受累的气管、支气管软骨环破坏致气管支气管塌陷。每个类型有各自的特点，对于不同类型的TBTB，予以不同的介入方法。急性期病灶经支气管镜吸引、钳夹清除气道分泌物，冷冻消融或切除或热消融清除增生的肉芽组织，并局部给予抗结核药物，减轻病灶发展[6]；慢性期狭窄病灶经球囊扩张术扩大气道，狭窄严重者可选用热消融或冷冻术为球囊扩张创造条件，但对于合并有严重的支气管扭曲、变形及支气管外壁破坏，选择球囊扩张术时要慎重[7]；对于管壁软化者，有效的方法是支架植入，但是目前就支架材料、植入时间、是否植入支架的问题存在很大的争议。慢性期病灶以扩大病变气道，改善肺功能及预后为主。
冷冻术是以液态的CO2或氮等制冷物质和冷冻器械产生的超低温使细胞崩解死亡，其局部反应小，安全性高，适用于肉芽增生、淋巴结瘘、瘢痕狭窄病灶[8]。热消融术是利用激光、高频电刀、氩等离子体凝固、微波等削减较大结核性肉芽肿，该术易导致气道黏膜烧伤、大出血、穿孔、气胸等并发症，操作时应小心谨慎。球囊扩张术是将球囊导管从支气管镜活检孔送至狭窄部位，用液压枪泵注水膨胀球囊，扩张气道，有良好的效果，但该术容易产生严重并发症，术前应严格掌握适应证及评估病情，根据病变狭窄程度选择合适的球囊与压力对减少并发症的发生尤为关键[9]。
本次研究入组95例气管、支气管结核患者中，女性例数多于男性，咳嗽、咳痰为主要临床表现，左气道病变多于右气道，均经介入、局部给药联合全身化疗治疗后取得良好的疗效，且未发生严重并发症，可见电子支气管镜下介入联合局部给药治疗TBTB(临床急性期、慢性期)安全性较高、效果佳，可推广用于气管支气管结核全身药物治疗的辅助治疗。
（参考文献略）
