噻托溴铵治疗慢阻肺(噻托溴铵治疗慢阻肺的优点)

导语：如果双支扩剂（如噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂）能被纳入医保将为更多的患者带来获益。

慢性呼吸系统疾病（主要是慢阻肺）和心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病被世界卫生组织并称为“四大慢病”。其中慢阻肺在我国具有发病率高、致残率高、病死率高的特点，严重影响患者的生活质量并带来巨大的经济和社会负担，是严重影响国人健康的重大慢性非传染性疾病[1]]。最新的全国流调数据显示，我国40岁以上人群慢阻肺的患病率达到了13.7%，较10年前增加67%；20岁以上人群慢阻肺患病总数将近1个亿[2-3]。虽然在过去的十几年中，已经有多款治疗慢阻肺的药物面世，但该疾病领域仍面临巨大的挑战。

强强联合，只为患者更好地呼吸

噻托溴铵作为经典的长效抗胆碱药物（LAMA），是目前为止全球首个吸入长效抗胆碱能药物，拥有全球5000万患者/年的使用经验，有超过12年的临床应用经验以及丰富的研究证据。2017年发表于《新英格兰医学杂志（NEJM）》的研究也肯定了噻托溴铵在慢阻肺早期阶段的重要性[4]。

尽管LAMA在控制慢阻肺症状、降低急性加重方面发挥了重大作用，但仍然有部分患者的症状不能得到有效的控制，从而面临着急性加重的风险。近年来也有越来越多的数据证明，单支扩对呼吸困难的控制还不够理想[5,6]。

最新的GOLD指南也明确指出，在预防慢阻肺急性加重方面，支扩剂联合用药比支扩剂单药治疗更有效[7]。

噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂是在噻托溴铵的基础上研发出来的双支气管扩张剂（双支扩剂）。它在传承经典的基础上，又创新性地加入了全新的长效β2受体激动剂（LABA）——奥达特罗。持久有效的噻托溴铵和快速起效的奥达特罗同时作用于引起支气管舒张的两大通路，机制互补，协同增效。

GOLD指南明确指出，吸入支扩剂是稳定期慢阻肺患者用于减轻症状的常规基础治疗。除了药物本身以外，吸入装置的规范操作同样重要。

噻托溴铵/奥达特罗通过独创的软雾吸入装置给药，该装置能主动喷雾、易于患者吸入，同时能够稳定递送药物，确保高效肺部沉积，有利于保证药物的疗效。

支扩剂，慢阻肺治疗的基石

随着《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD）》指南的演变，支扩剂在慢阻肺治疗的地位愈发重要。2019年GOLD指南将吸入性糖皮质激素（ICS）作为重度慢阻肺或急性加重风险增加的慢阻肺患者的治疗药物，支扩剂作为起始和随访治疗的基石用药 [8]。多项临床研究结果也显示，在慢阻肺的治疗中，支气管扩张剂相较于ICS更有优势[9-10]。

1. 双支扩剂相比ICS/LABA对稳定期慢阻肺患者的治疗获益更多

2017年发表在《美国医学会杂志（JAMA）》的一项研究表明双支扩剂（如LAMA/LABA）治疗慢阻肺全面优于ICS/LABA [9]。

该研究共纳入11项RCT研究 (N = 9,839)，证明双支扩剂相比ICS/LABA对稳定期慢阻肺患者的治疗获益更多[9]：≥1次急性加重患者比例减少18%；一秒用力呼气量（FEV1）谷值显著提升80 ml；SGRQ治疗响应率提高25%；肺炎发生率降低43%；

2. 噻托溴铵/奥达特罗对中重度慢阻肺患者的肺功能改善效应优于ICS/LABA[10]

ENERGITO研究是一项IIIb期、国际多中心、随机双盲双模拟、完全交叉的临床研究，比较的是每日一次噻托溴铵+奥达特罗（5/5 μg和2.5/5 μg），以及每日两次ICS/LABA（50/500 μg和50/250 μg）患者的获益。

研究数据表明，噻托溴铵/奥达特罗与每日2次ICS/LABA治疗相比，FEV1谷值改善42%。

以上的研究都为临床应用噻托溴铵/奥达特罗提供了强有力的支持

双支扩剂，纳入医保或为患者带来更多获益

近日，国家医保局宣布将优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药等进入国家医保目录。这对于广大慢病患者（包括高血压、糖尿病、慢阻肺等疾病患者）无疑是一个巨大的惊喜。

世界卫生组织预测，到2030年慢阻肺将成为全球第三大致死原因[10]。但是由于我国目前对呼吸疾病的防控体系与能力建设严重不足，慢阻肺在公众认识、卫生政策等方面都远远落后于高血压、糖尿病，已经成为“四大慢病”防控中的突出短板。而药物的干预有望成为缓解疾病负担的突破口。

支气管扩张剂是稳定期慢阻肺治疗的核心药物。相比较于单药，联合双支气管扩张剂（如噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂）药理机制互补，协同增强疗效，有助于进一步改善疾病控制、缓解疾病负担。

噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂已于2018年7月在中国获批，并于同年年底上市。相信该药将为慢阻肺患者带来全新的治疗选择，并为临床医生提供强有力的武器。期待双支扩剂（如噻托溴铵/奥达特罗吸入喷雾剂）能被纳入到国家医保目录，进一步改善我国慢阻肺的管理水平，造福广大患者！

资料来源：

[1]Wen F, Shen Y. Differential Features of COPD inChina [J]. BRN Rev, 3 : 74-85

[2] Wang C, et al. Lancet, 2018, 391(10131): 1706-1717

[3] Vestbo J, et al. Lancet, 2018, 391(10131): 1642-1643

[4] Y. Zhou, et al. N Engl J Med 2017;377:923-35.

[5]Beeh K M, et al. American journal of respiratory and critical caremedicine, 2017, 196(2): 139-149

[6] Dransfield MT, et al. Prim Care Respir J.2011;20(1):46-53

[7]重磅丨GOLD 2019 COPD报告新鲜出炉！http://www.sohu.com/a/274041339_99891431

[8] Global strategy for the diagnosis, management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：2019 report.

[9] Horita N, et al. Jama, 2017, 318(13):1274.

[10] Beeh K M, et al. InternationalJournal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2016, 11:193.

[11] World HealthOrganization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD).http://www.who.int/respiratory/copd/en/(accessed 7/3/2018).