心脏奔马律该如何治疗(心脏出现奔马律能治愈吗)

编者按

随着大批新冠肺炎临床中医介入治疗，症状消失乃至治愈出院，但这些病例从中医角度看，许多症状仍在。就算是治愈出院，武汉市新冠肺炎疫情防控指挥部也要求患者应康复隔离14天，这就给医者们一个提示，即便核酸检测呈阴性以后，还要不要坚持中医治疗，处在恢复期的患者该如何调理？本文作者卢祥之、唐旭东、周超凡、董瑞等中医界资深人士，通过对蒲辅周先生治疗腺病毒肺炎辨治思路的梳理，结合新冠肺炎初期、后期恢复期的治疗，提出许多睿智、明晰的看法，为临床工作提供了许多参考线索。这一点，也得到了国家卫健委、中医局相关负责人的认同，文章具体如下：

肆虐中华大地的新型冠状病毒性肺炎至今月余，世界上惟有中国，举国击抗，不舍不弃，病患数万而医者数万，战在一线，殚心竭力抢救危重，尤其是中医中药的介入，使得大批病人症状减轻并得以病愈。此种肺炎，正像《内经》所说的：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”而且病情发展急剧，恶化程度极高，中医中药的使用，在早期（初期）、中期和辅助性治疗方面已取得了极珍贵的经验和进展，得到了社会和学术界的肯定和好评。

腺病毒肺炎与新冠肺炎的异同

中医中药并不能直接杀灭病毒。中医中药的特点是辨证施治，以证遣药。辨证的根本要求是辨清疾病之“证”，施治最重要的关键是因证选方，因方遣药。新冠病毒肺炎的是一种此来没发现过的新型RNA冠状病毒，病发与1953 年发现的哺乳动物腺病毒属肺炎的症候、病机有很多相近之处，从病原学、流行病学、发病机制和临床表现方面，可以借鉴之处很多。

人体腺病毒感染的潜伏期一般为 2-21天，潜伏期末至发病急性期传染性最强。新冠病毒肺炎的潜伏期是2-24天（钟南山语）。两种病毒肺炎感染的共性之一是都有症状的感染者和无症状的隐性感染者都是传染源。疾病的传播方式，如飞沫、呼吸道传播和手接触进而口、鼻或眼睛传播都偶有出现。

腺病毒肺炎的许多患者会出现支气管和细支气管黏膜水肿、充血、坏死脱落，坏死物很容易阻塞管腔。同时引起大量的黏液分泌增加，黏液会阻塞管腔，严重者破坏软骨和平滑肌。更严重的病人出现病毒性脓毒症、肺外器官损伤和功能障碍，这些流行病学、传染途径和表现和新冠肺炎的临床症状，尤其是在中晚期、病重期，几乎一样，不同的是新冠肺炎病毒传染甚烈，而且至今尚无药物可抑。

腺病毒肺炎和新冠肺炎的证治七法

上世纪六七十年代，中国中医研究院（现中国中医科学院）曾系统观察、总结过著名中医学家蒲辅周先生治腺病毒肺炎120例的方药（参见人民卫生出版社《现代著名老中医名著重刊丛书》），经学习蒲辅周先生的医案，我们初步归纳了证治七法，不一定全面，但值此新冠肺炎中医更多介入之际，尤其是许多患者出院以后，检测虽已阴性，（一定要警惕核酸检测的“假阴性”，核酸检测和与影像检查出现差异者应引起高度注意。）中医辨证的症候仍在，需要继续治疗，不仅要警惕反弹，还要切实的巩固疗效。参考蒲辅周先生的证治思路、方法，或有俾益。

清代著名温病学家薛雪说过：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少。”我们撰写本文的目的，就是给临床工作者提供一些思路线索，尤其是在治疗本病的后期、恢复期，不要方药“杂投”，更不要使其“夭枉”。文中所列的方剂都未列剂量，原因是由于患者年龄、地域、病情、体质差异太大，在选择参考使用时宜灵活掌握。

01

温邪湿浊，清解疏利透达法

主方：冬瓜仁、苦杏仁、薏苡仁、苇根、炒紫苏子、桑皮、前胡、通草、麦芽。如湿盛，或可加茵陈、藿香、苍术、檳榔；口腻甚，或灵活选配藿朴夏苓汤。如病甚或发展快，亦可酌加连翘、金银花、板蓝根。功用清肺化痰，宁嗽定喘。适应于湿邪肺闭，发热，咳而胸满，微喘，多痰稠浊，舌淡苔腻，脉沉数或濡者。

温邪湿浊，清解疏利透达，蒲辅周先生主要思路是套三仁汤。宣上、畅中、渗下，三焦分消。临床出现发热，胸满喘，外邪壅阻瘀肺，肺气郁闭，甚至鼻翼煽动，颜面苍白，口唇发绀等缺氧症状。许多呼吸道感染，表现的是大同小异，常见的就是发热、咽痛、咳嗽、喘息、咳吐白或黄痰，而且先稀后痰粘稠。究其原因，病属上呼吸道感染的，其症多轻；病属肺部炎症的，病多为重。

今天的新冠肺炎，有句唐诗说：“万方罹凶残”，其发源地在湖北武汉，该地沟河湖溪，水系繁多，庚子岁运，应冬不凉，太商寒湿，或寒疫，或温湿，大量的病例，早期出现身热不扬，胸闷脘痞，干咳少痰，但“外邪感人，受本难知”，湿邪束肺，出现一系列的呼吸道症状，这就是叶天士医案中说的“湿温阻于肺卫”，疫戾湿毒，轻浅者治用疏利、透达，宣畅气机，清利湿热，严重者需要清解疏透，达膜原，浚其闭，除湿邪，很为重要。

腺病毒肺炎和新冠肺炎，都属于温病。无论新感与伏邪，都应以证辨为依据。新感是感邪即发，伏邪是感不即发。新冠肺炎的潜伏期长，就有这个特点。温病所有的发病和病发，都与感邪深浅与正气强弱有关。盖邪之入侵，或由正气先虚；或由邪气过盛；或由虚邪贼风直入，猝防不及，或由反复感受，正不胜邪。正虚者固易病，体强者亦不免于病。

一旦邪气入侵，正气必从而抗之。新冠肺炎发生早期，身体免疫系统会被调动，产生“炎症-免疫反应”，这就是人体正气，抵抗能力，调动起来清除有害物质。临床上曾多次出现的年纪轻，体质壮而感邪浅者，温疫各种症状，往往是潜而不发，即使发病，其势亦轻；而体质虚弱或兼有其他如心脑血管病和糖尿病等人往往随感即发，这也是新冠肺炎发病急骤，而且具有“多靶点”特点，容易累及心、肝，严重者迅速至死的原因。

02

邪束肺卫，疏风解表宣肺法

主方：桑叶、菊花、苦杏仁、桔梗、薄荷、甘草、连翘、苇根、僵蚕、牛蒡子、葱白、豆豉。如苔黄加黄芩；舌红无苔，热将入营，加玄参、麦冬、郁金、竹叶；表闭抽风，加钩藤、蝉蜕；喘憋痰多，加莱菔子、前胡；若热较甚，合银翘散加减。功用为疏风清热，通阳宣肺。适应治疗病毒肺炎初期，风热上受，主要表现为发热口渴，面赤，咳嗽微烦，舌红苔白，脉浮数，无汗或汗出不彻。

邪束肺卫，疏风解表法，蒲辅周先生主要是以桑菊饮合葱豉汤为底方。此法多用在本病的早期。蒲先生曾与西医同志共同治疗120例腺病毒肺炎。临床观察此病大凡初期，多属实，乃气实、邪实。一般来说，7日以前多正旺邪实，其治以逐邪为主，邪在表者，或辛散温开，或辛凉透邪，重在开闭，寒凉太过往往影响宣闭。初期用药，最怕凉血，容易引邪内陷，亦忌滋润而助邪。7日以后正气渐虚，或正虚邪实，或正虚邪衰，总以虚实互见的为多，其治疗宜扶正逐邪，或攻补兼施。临床上要多思考，既要有7日之说，又不能拘泥于7日之说，要四诊、八纲全面分析，不能草率处理。

解表法的汗法，要注意汗而勿伤。邪在皮毛，汗而发之，“体若燔炭，汗出而散”。温病亦喜汗解，但是最忌辛温。湿温虽禁汗，但也要通阳利湿，不得微汗，病必难除。

肺炎往往是伏邪，多从口鼻吸受，所受者或湿秽之邪，藏于募原，发则为寒热、痞闷、呕恶等证。今天的新冠肺炎，就有这个特点。蒲辅周先生说，伏邪首贵透解。热病虽有寒温之分，但外邪的侵袭，由表入里，治疗均宜表散，透邪外出，就是汗法的目的。当汗而汗，病邪即随周身微汗出而解；不当汗而汗，为误汗；当汗不汗，则为失表。用药要因时、因人、因病而异。

腺病毒肺炎和新冠肺炎，临床表现与“淫气喘息”“肺胀”“咳喘”等病名有关。肺为娇脏，外与皮毛合，喜清肃恶寒复恶热。六淫侵袭，如风闭、寒闭、热闭等皆能影响于肺。无论哪种肺炎，都有一个受邪有不同，同一病人在病程的不同阶段，有表里、寒热、虚实、阴阳之分，亦有表里合病、并病，以及虚实互见等情况。人是一个有机的整体，经络相连，气血相通，一脏患病，每能涉及其他脏腑，其他脏腑亦能影响患病之脏，新冠肺炎病况严重的病人往往多兼基础病，这就是中医所谓 “五脏六腑皆能令人咳”，肺炎虽为外邪致病，但亦要重视其他脏腑疾病的互相影响。

宣肺化痰，以紫苏叶、苦杏仁、前胡、桔梗、半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳壳、生姜、大枣、豆豉、葱白。如便溏腹满，加焦山楂、麦芽，去甘草、大枣；体虚加沙参；若因风伤肺卫兼下利，可予桂枝汤加味；若因太阳、阳明合病，无汗，项背强几几者，可用葛根汤。功用为温散风寒，宣肺化痰。适应治肺炎见风寒袭肺，发热无汗，咳嗽微喘者。

温散风寒，宣肺化痰，蒲辅周先生治以杏苏散合葱豉汤为主。无论是腺病毒肺炎也好，新冠肺炎也好，同样都要重视辨证论治。视其致病本源，表从表解，里从里解；风邪疏解，温邪凉解；热邪清之透之，寒邪温之散之；痰饮为患，乃泻其实。治病亦有表里两解，先表后里而解，先里后表而解，和里而解表，表和而里自通，里通而表自和，表透不开，从里而解的多种方法。

临床如果表虚而喘，就用桂枝加厚朴杏子汤。以桂枝汤，解肌祛风，以散外邪；加厚朴，性温味苦且辛，其力不但下行，又能上升外达，入肺以治外感喘逆，为温中下气之要药。加苦杏仁，其性苦温降泄，辛甘质润，温而不燥，降气止咳，祛痰定喘。厚朴、苦杏仁，二者相伍，厚朴利气，苦杏仁下气，降逆定喘之功尤著，是治哮喘的良药。

桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感，正气内伤，痰饮内伏三个方面。病机以表里同病，虚实夹杂为特点。在表为风寒外袭，营卫失和；在里为表邪犯肺，脾肺受损，痰湿内盛。其病机总括为：风寒外袭，营卫失和；表邪犯肺，肺气上逆为主。其作用有三：①调和营卫，解表祛邪；②调理脾胃，助正祛邪；③止咳化痰，降气平喘。

03

外寒内饮，温肺涤痰化饮法

主方：射干、麻黄、细辛、五味子、生姜、法半夏、紫菀、款冬花、大枣。功用宣肺散寒，化饮解表。适应治外寒内饮，里热已起而烦，喉间有痰作水鸡声，面青白，舌淡或微红，白苔，口不渴，无里热证，脉浮数者。

外寒内饮，化饮涤痰方法，蒲辅周先生是用小青龙汤加石膏，并辅以射干麻黄汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》说，射干麻黄汤适应证为：“咳而上气，喉中水鸣声。”以方测证，当属寒饮咳喘。临床一定要“有是证，用是方”和“药为病设，不可妄投”。临床上有表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏，出现高热不退，呕吐，神迷时烦，用安宫牛黄散等均未奏效的病例，经用射干麻黄汤温肺开闭，涤痰化饮，服后而闭开热退，痰减饮蠲的病例。

如果是肺炎气逆而喘，胸腹胀满，痰多，苔白滑或无苔，脉沉滑，可加紫苏子降气汤。上实下虚，痰涎壅盛，可以降气平喘，祛痰止咳。主药为苏子，其作用大致有三:一为除寒温中;一为降逆定喘;一为消痰润肠。有行有补，有润有燥，治上不遗下，标本兼顾，为豁痰降气，平喘理嗽，利胸快膈，通秘和中。

04

辛凉宣泄，清气表里两解法

主方：麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、炒紫苏子。喘重痰多，加葶苈子；津伤口渴，加玉竹、天花粉；正虚神昏加西洋参，石菖蒲；表闭抽风加钩藤、僵蚕、蝉蜕。发热而身痛，或寒热往来，或择用黄芩滑石汤、小柴胡汤之属。功用辛凉，宣泄，清肺平喘，表里两解。适应治疗发热口渴，喘憋烦躁，无汗或微汗，舌红苔微黄、或白而微干，脉浮数或滑数。

表寒里热，治用辛凉宣泄，清气表里两解，蒲辅周先生主要取辛凉，宣泄，清肺平喘，表里两解，主方就是麻杏石甘汤。依据邪热在肺之理，导清气，宣肺气，重用石膏，借其辛甘大寒专清气分实热之力，麻黄清宣入肺，领石膏使其清热之力飞腾上焦，清宣肺热以平喘逆。杏仁苦降，宣肺下气而定喘。无数的实践证明，麻杏石甘汤的确有九大功能：镇咳、祛痰、平喘、解热、消炎、抗过敏、增强免疫力、抗病原微生物和改善血液循环。

临床治温疫多用苦寒直降，但如果过用、早用，容易误遏，这就是蒲辅周先生多次指出的“冰伏其邪而内陷”，会导致许多坏证出现，用苦寒直降的药物，一定要注意宣气。

蒲辅周先生治表闭过甚，惯用升降散。蒲先生曾云：“治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”升降散专为瘟疫而设，其病机涉及两个方面：其一是瘟疫之邪从皮毛口鼻而入，郁而生热，而致肺卫热盛，症见憎寒壮热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，或斑疹杂出，或胸膈胀闷等；其二是由于肺与大肠相表里，肺热移于大肠，导致肠胃升降失常。

治温疫要重视升降散。其方以僵蚕为主药，取其味辛气薄、苦燥恶湿之性，能祛风散邪、清热解郁；配甘寒质轻升浮的蝉蜕，能祛风胜湿、清热解毒；僵蚕、蝉蜕皆为升浮之品，散邪火升清阳于上，泻邪热降浊阴于下，升降有调，寒温相制，相反相成。有气血兼顾，行气调血，以防邪热深入内郁血分，临床上凡是气壅血滞，气乱血妄行的病人，传变时可能发生逆传心包等神昏病危之证，此方能有效的预防。

05

里虚表陷，温中宽胸透表法

主方：瓜蒌仁、黄连、半夏、薤白、枳实、葱白。如果因服苦寒之剂过多，出现里虚表陷，治要注意温中解表，可参考选用桂枝人参汤加味。功用辛开苦降，清热涤痰。适应治疗痰热结胸，里虚表陷，发热，上腹满、按之疼，大便干，舌红苔黄腻，脉浮滑或沉数，表邪内陷，痰热互结胸中者。

里虚表陷，痰热结胸，蒲辅周先生治用小陷胸汤合瓜蒌薤白汤。小陷胸汤，是治清热化痰，宽胸散结的良方。“小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优，痰热内结痞满痛，苔黄脉滑此方求。”虽然药只三味，但寒温并用，清代柯琴说其治“水与热结，凝滞成痰，留于膈上，”泻心而涤痰的功效，非常明显。

06

正虚热闭，清营宣闭解毒法

主方：西洋参、竹叶、石膏、麦冬、沙参、法半夏、粳米、炙甘草、牛黄散。如果出现内闭外脱，人参附子之属和牛黄安宫丸、生脉饮等，都可参考使用。若口渴甚，加天花粉、知母。功用为治正虚入营，清营解毒，清热生津，益气和胃。适应于正虚热闭，身热无汗，咳嗽喘憋，昏迷，面青白，唇焦齿燥，舌干苔老黄无津，脉沉数无力，汗后身热不退，喘憋少气，咽燥口渴，津液不足等。

正虚热闭，必须清营解毒, 尤其是温邪逆传，病势急剧变化，传入气分，热入心包。按照《新冠肺炎诊疗方案》的重型三症（呼吸窘迫、静息状态下氧饱和度大于或等于93⁄100，动脉血氧分压/吸氧浓度大于或等于300mmHg）,基本都属于此法的适用症。新冠肺炎还有一个特点，病毒侵入后，心肌容易损害严重，心脏奔马律明显，有的很快出现心力衰竭。这就是中医辨证说的正虚入营。此时，现代医学多用有创机械通气和支持疗法，中医治疗，一方面要积极使用开荡胸中之热，清营解毒之剂，尤重宣闭；一方面要严密注意后期可能出现的感染性休克，就是要注意早期内闭外脱。及早采取“截断”措施，苏合、安宫等药，往往可以挽救危亡于顷刻。

07

气阴两虚，扶正养阴益气法

主方：西洋参、黄连、麦冬、竹叶、鲜芦根、或加牛黄散。参考使用竹叶石膏汤、生脉散。无汗，加淡豆豉；多汗，加玉屏风散。功用益气养阴，除湿生津。阳痉者，可以参考使用牛黄散。但此方前人有四本书皆列此方，临证宜选择而用。竹叶石膏汤，此方适应治疗阴伤肺气，尤其是新冠肺炎后期、恢复期，余热余邪未尽，或者是核酸检测、影像检查阴性，但出院后许多症候依在，有的身热不退，有的舌裂津伤，如果气阴两虚，就要清热生津，益气和胃，还要特别注意扶正。

竹叶石膏汤不仅适用于热病之后，余热未尽，阴伤羸瘦，呕逆，许多杂病的“诸虚烦热”由于肺胃阴虚、津伤燥热，也属适宜。凡见心烦口渴，鼻咽干燥，干呕咳逆，尿黄便秘，舌红苔黄脉数者，用之都能取得良好效果。

竹叶石膏汤有三个制方特点：一是以半夏降逆、蠲饮，配麦冬，可防温燥太过；二是用人参、麦冬，益气而能生津，人体津回气生，气阴相长，有助于疾病治疗和恢复；三是石膏与人参配，有清中有补，补寓于清的功用；四是竹叶在全方中，即有助于石膏的清热，又能够引邪热随小便下行，新冠肺炎患者一定要多饮水，有利于新陈代谢和排除毒素。竹叶可以起到清中有利，利不伤阴作用，又没有补虚恋邪的危害。

生脉散的作用，是扶正益气生津，敛阴止汗。适合治疗温热伤阴，汗多神疲，体倦乏力，气短懒言，干咳少痰，短气自汗，口干舌燥等气阴两虚之症。张元素在《医学启源》中指出，生脉散能“补肺中元气不足”。麦味与人参，保肺清心，又补肺气，麦冬甘寒润肺，五味酸收敛肺，并泻火生津。心主脉，肺朝百脉，补肺清心，则正气充而脉复。从方剂配伍方面来看，清补肺胃，甘寒润肺，这些方药，是治疗新冠肺炎后期的良方。

如果兼表证，可加藿香、柴胡、薄荷、桑叶；咽痛，加牛蒡子、桔梗、玄参；咳甚，加苦杏仁、浙贝母、枇杷叶；痰中带血丝，可加白茅根、茜草，并要重用麦冬，一剂内可用到30g。如果还有胸满咳逆，可加鱼腥草、金银花、葶苈子；久咳不止，胃气不和，加浙贝母、海浮石、紫菀；咳嗽声嘶，加玄参、僵蚕、木蝴蝶；如气阴两虚为甚者，人参改为西洋参。

以上所述，是从蒲辅周先生多年前的病案中疏理出来的学习体会，匆匆撰此，全系为了抗击新冠肺炎恶疾，仅供一线医道同仁参考，倘若有不妥之处，尚祈教正。

作者简介：

卢祥之：世界中医药学会联合会高级顾问，教授

唐旭东：中国中医科学院副院长，教授

周超凡：中国中医科学院研究员

董 瑞：北京康益德中西医结合肺科医院院长，主任医师