直肠间质瘤怎么治疗(直肠间质瘤的治疗方法)

作者：吴昕 林国乐 邱辉忠 周皎琳 徐竞

文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（11）

摘 要

目的：探讨经肛门内镜微创手术（TEM）联合伊马替尼治疗直肠胃肠间质瘤（GIST）的临床疗效。

方法：采用回顾性病例系列研究方法，分析2008年2月至2017年5月期间在北京协和医院基本外科接受TEM治疗的35例直肠GIST患者的临床资料，观察该组病例手术情况（手术时间和术中出血量等）、术后恢复情况（恢复饮食时间、术后并发症及术后住院时间等）及随访情况（复发和转移等）；比较该组病例中接受新辅助治疗者（新辅助治疗组，12例，伊马替尼口服，每日400 mg，连续服用6个月）与未接受新辅助治疗者（无新辅助治疗组，23例）的临床病理特征及围手术期指标。

结果：本组35例患者中，男性18例，女性17例，年龄（49.3±13.3）岁。肿瘤大小（1.8±1.1）cm，肿瘤下缘距离肛门（4.0±1.8）cm。TEM手术时间（82.4±21.1）min，术中出血（11.7±7.5）ml，无一例中转开腹。肿瘤均获完整切除，术后病理示切缘均为阴性。术后并发症Clavien-Dindo Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲb级1例。

新辅助治疗组患者术前行新辅助治疗后，肿瘤大小由（3.1±1.2）cm缩小至（2.6±1.2）cm，虽然仍然明显大于无新辅助治疗组患者的（1.5±0.8）cm（P<0.01），但并未延长手术时间[（76.7±24.8）min比（85.4±18.8）min，P>0.05]。术后随访率85.7%（30/35），随访时间（50.3±36.6）月，未发现肿瘤局部复发或远处转移。

结论：TEM治疗直肠GIST安全、有效；联合术前新辅助治疗并未增加手术时间；长期随访效果满意。

胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可以发生于胃肠道的任何部位，以胃（60%）和小肠（30%）最常见，原发于直肠的仅占约4%。由于其部位的特殊性，直肠GIST的临床结局和预后要差于其他部位的GIST。手术和抑制KIT是原发GIST的主要治疗方法。由于GIST患者的淋巴结转移较少，肿瘤切缘只要达到R0切除的要求即可，故传统经肛门局部切除手术已被广泛接受。但其术野显示欠佳，术者操作不便。经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）自1983年首次报道之后，经过不断的技术完善，集消化内镜、腹腔镜和显微手术的优点于一身，拥有远超传统手术的视野显露程度，并且可以获得高质量的肿瘤标本。GIST对于传统的化疗不敏感，伊马替尼每日400 mg作为获得有效起始剂量的安全性和疗效已被证实。多项前瞻性研究也显示了伊马替尼作为术前新辅助药物的安全性和有效性。北京协和医院基本外科自2008年2月至2017年5月期间采用TEM治疗直肠GIST患者共35例，其中部分病例术前予以伊马替尼口服，现对这组病例资料进行总结分析，以探讨TEM联合伊马替尼治疗直肠GIST的临床疗效。

资料与方法

1．研究对象：

纳入2008年2月至2017年5月间在北京协和医院基本外科接受TEM治疗的35例直肠GIST患者的临床资料进行回顾性病例系列研究。男性18例，女性17例；年龄（49.3±13.3）岁。有16例（45.7%）为健康体检时肠镜或指诊发现直肠肿物而就诊；另外19例患者中，7例主诉便血，5例主诉便秘或排粪次增多，4例主诉肛周不适，3例主诉下腹痛。其中有12例术前予以新辅助治疗：口服伊马替尼，每日400 mg，连续服用6个月（新辅助治疗组）；术前未接受新辅助治疗者23例（无新辅助治疗组）。

2．手术方法：

所有患者经术前肠镜排除肠道多原发病变，行直肠超声判断肿瘤部位及其在肠壁内所处层次，排除局部淋巴结转移。根据术前检查结果，决定术中患者体位，将肿物置于术野的下方。所有手术均在全身麻醉下进行，术中保持直肠内低压充气状态（CO2压力1.47 kPa），术者在腔镜和双目镜下操作。手术过程见图1。

3．分析方法：

记录全组病例手术情况（手术时间和术中出血量等）、术后恢复情况（恢复饮食时间、术后并发症及术后住院时间等，按照Clavien-Dindo并发症分级标准评估术后并发症）及术后随访情况（体格检查、影像学检查、血液检查及肿瘤科指导用药以及复发和转移等），并根据有无接受新辅助治疗进行亚组比较。末次随访截至时间为2017年6月。

2．统计学方法：

使用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。采用绝对数和百分比对计数资料进行描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。采用±s对计量资料进行描述，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

二、定义与术语

1．手术情况：

本组35例患者均行直肠壁的全层切除，未行淋巴结清扫，无中转开腹病例。手术时间45~120 （82.4±21.1）min，术中出血2~20（11.7±7.5）ml。1例患者肿物与阴道后壁关系密切，术中切除部分阴道后壁，分层修补后为预防直肠阴道瘘，行预防性横结肠造口。

2．术后病理：

切除肿物均经术后病理诊断为直肠GIST，肿瘤大小0.2~5.3（1.8±1.1）cm，切缘均为阴性。肿物下缘距离肛门2~10（4.0±1.8）cm，17例（48.6%）肿瘤位于直肠前壁，11例位于后壁，4例位于左侧壁，3例位于右侧壁。免疫组织化学染色：CD34阳性34例（97.1%），CD117阳性33例（94.3%），DOG-1阳性21例（60.0%），SMA阳性6例（17.1%），S100阳性4例（11.4%），Desmin阳性3例（8.6%）。

Ki-67检测结果≤1%者25例（71.4%），2%~4%者8例（22.9%），≥5%者2例（5.7%）。核分裂相≤5/50 HPF者31例（88.6%），>5/50 HPF者4例（11.4%）。肿瘤TNM分期：T1N0M022例为，T2N0M012例，T3N0M01例；ⅠA期30例，Ⅱ期1例，ⅢA期3例，ⅢB期1例。

3．术后恢复情况：

全组患者均于术后第1天下地活动，术后1~2 d恢复流食。1例患者术后1个月出现直肠阴道瘘，再次入院行横结肠造口术。3例术后腹泻，予止泻及饮食调节后好转。4例术后发热，对症治疗后好转。术后并发症Clavien-Dindo Ⅰ级4例，Ⅱ级3例，Ⅲb级1例，无Ⅳ级或Ⅴ级并发症。术后住院时间1~7（2.7±1.2）d，总住院时间3~12（6.6±2.1）d。

2．随访结果：

本组患者术后随访率85.7%（30/35），随访时间1~112（50.3±36.6）月。随访期间未发现肿瘤局部复发和远处转移，所有患者排粪情况正常。

3．有无新辅助治疗两组患者临床资料的比较：

新辅助治疗组治疗前肿瘤大小为（3.1±1.2）cm，治疗后缩小至（2.6±1.2）cm，但仍大于无新辅助治疗组[（1.5±0.8）cm]，差异有统计学意义（t=3.408，P<0.01）。新辅助治疗组与无新辅助治疗组相比，住院时间较长。两组其余基线资料及围手术期指标比较，差异均无统计学意义。见表1。

讨论

直肠GIST多见于直肠中下段。常见的治疗方法包括Miles手术、Dixon手术、Hartmann手术、Mason手术以及经肛门局部切除术。TEM作为一种安全、有效的外科微创新技术，给直肠GIST的治疗带来了新的思路。

由于直肠GIST的发病率较低，对于TEM手术治疗直肠GIST的研究个案报道多见。国内也曾有过十数例的回顾性病例系列报道。与该研究相比，本组35例接受TEM治疗的直肠GIST患者术中出血量及术后并发症情况与之接近，但平均手术时间相对较长（82 min比45 min），平均术后住院时间更短（2.7 d比6.7 d）。分析其原因，可能是因为本研究中患者在接受TEM治疗时直肠创面均采用了镜下双层缝合，延长了手术时间，但是也给术后的快速恢复饮食提供了基础，缩短了住院时间。遵循目前快速康复的理念，结合本组患者术后恢复的情况，我们认为，只要直肠创面处理得当，术后快速恢复饮食和早期出院是可以实现并值得推荐的。

本组患者的肿瘤大小差异大（0.2~5.3 cm），距肛门距离跨度大（2~10 cm），且广泛分布在直肠的前、后、左、右侧壁，但是所有患者的肿瘤都被完整切除，并且获得了阴性切缘。提示，TEM对各种类型的直肠GIST都能较好适用。TEM的主要适应证是适宜局部切除的直肠局限性肿瘤。对于高位直肠GIST，TEM与Dixon手术相比，既达到了一样的手术效果，又极大地降低了对患者的创伤；对于低位直肠GIST，TEM更是同时具备切除肿瘤和保留肛门两大优势，明显优于Miles手术。因此我们认为，对于直肠GIST，在手术应用范围上，TEM具有其他手术方式所不具备的优势。

通过比较本组病例中有无术前新辅助治疗两组患者的资料，发现两组肿瘤均分布在直肠壁的各个方向，肿瘤分期主要集中在T1~2期，组织分级主要为G1级，两组患者在肿瘤距肛门距离上的差异无统计学意义（P>0.05）。与直肠癌有安全切除距离的要求不同，GIST的切除只要求切缘阴性即可。有无术前新辅助治疗两组患者肿瘤大小的差异有统计学意义（P<0.01），GIST的大小直接与肿瘤分期相关，肿瘤大小也影响到局部切除缝合的可操作性。新辅助治疗组患者总住院时间有所延长，可能是术前检查等待的时间导致了这种结果。综上，在术前新辅助治疗的帮助下，TEM可以切除体积更大的直肠GIST，获得阴性切缘，并且不增加手术时间和术后住院时间。

TEM属于精准操作的微创手术，对患者全身状况的影响较小，并发症的发生率较低。本组患者只有1例出现了Clavien-Dindo Ⅲ级以上的并发症，经过积极的治疗后也获得了好转。这也证实了TEM在切除直肠GIST方面是安全的。常见的TEM相关并发症包括出血、尿潴留、直肠创面裂开、直肠腹腔内穿孔和直肠阴道瘘。根据笔者经验，可以采用术中双层缝合直肠创面并放置可吸收止血材料的方法来预防创面裂开和出血，常规保留患者导尿管至术后次日可以避免尿潴留。直肠腹腔内穿孔主要发生于位置较高的肿瘤，术中需要仔细观察肠壁情况，一旦发现穿孔，可立即行直肠腔内修补术，并视具体情况决定是否做预防性造口。

研究证实，对于有经验的外科医生，在TEM术中切入腹腔后行直肠腔内吻合是安全的，并且可以不行预防性造口。直肠阴道瘘主要发生于女性患者较大肿瘤位于直肠前壁的情况，预防要点是术中仔细解剖，切除的深度以达到直肠外脂肪为宜。术中或术后发现直肠阴道瘘，为了确保安全，建议行预防性造口术。本组患者总体并发症发生率较低，和手术医师之前已经积累了丰富的TEM治疗经验以及术中的细致操作是密切相关的。

GIST被视为具有恶性潜能，直肠GIST更是具有比常见的胃和小肠GIST更差的预后。本组患者随访时间为（50.3±36.6）月，未发现明确的肿瘤局部复发和远处转移，远优于文献报道的水平。可能与本组患者的病理分期和组织分级较早有关。受到病例数量和随访时间的限制，更详尽的数据还需要更多病例的累积和随访工作的继续进行。

综上，TEM在直肠GIST的治疗中拥有巨大的优势，操作安全，并发症发生率低，治疗效果确切，患者预后良好。TEM在新辅助治疗的帮助下，可以完成较大直肠GIST的局部切除，并取得较好效果。对于没有局部淋巴结和远处转移的直肠GIST患者，TEM是值得推荐的治疗方式。

参考文献【略】