APT治疗宫颈糜烂(apt光治疗宫颈糜烂)

胡志伟，汪忠镐，张美光，吴继敏（火箭军特色医学中心 胃食管外科，北京 100088）

通信作者：

吴继敏，Email：higherife@163.com

胃食管反流病（gastroesophageal reflux，GERD）是指胃肠道内容物突破抗反流屏障从胃逆流到食管乃至口腔、咽喉及气道引起的病理症状和并发症［1］。GERD 是一种常见的疾病，高达 27% 的北美成年人患有GERD［2］。虽然儿童GERD的患病率难以估计，但也可能高达 6%［3］。GERD 治疗的成本也很高。质子泵抑制剂（proton-pump inhibitor，PPI）作为 GERD 的主要治疗药物，在美国每年的花费超过100亿美元［4］。GERD可明显降低患者的生活质量和工作效率［5,6]。PPI通常被推荐为GERD的一线治疗［7］，虽然可有效解决胃液反流至食管引起的糜烂性食管炎，但许多患者仍有反流症状［8］。此外，人们越来越担心无限期使用PPI的长期后果，包括消化不良、维生素和电解质缺乏、骨折、小肠细菌过度生长、肺炎和艰难梭菌感染等［9］。

从外科角度看，GERD是抗反流屏障的失效所致，是一种机械性障碍。抗反流屏障的关键组成部分包括下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌脚和膈食管韧带等［10］。抗反流手术机械性修复和增强抗反流屏障，以防止胃内容物异常反流进入食管，从而提供了一种替代药物治疗的方法，可以最大限度减少长期使用PPI及其相关风险。当前的内科和外科指南都认同抗反流手术是适当GERD 患者的有效治疗方法［1,7-8,10-12］。然而术前评估不充分、患者和术式选择不当或技术次优可能导致次优的抗反流效果。因此，及时根据新的循证医学证据以优化手术结果至关重要[13］。

美国胃肠道和内镜外科医师协会（the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES）于2010年发布了首个GERD外科治疗指南（以下简称SAGES 2010）［10］，紧接着在2013年发布了首个食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）外 科 治 疗 指 南（以下简称SAGES 2013）［14］，非常详尽地阐述了 GERD以及HH外科治疗的相关问题，为全球外科医师开展GERD以及HH外科提供了重要的共同参考依据。从2010至今多个国内外其他权威学术组织机构也相继发布了GERD相关内外科诊疗共识或指南［1,11-12,15-18］。为了解决抗反流手术的相对有效性和技术变化对患者结局的影响等问题，2021年SAGES指南委员会通过系统回顾和荟萃分析，重点回顾和评估了成人和儿童GERD手术治疗中的GERD抗反流手术和药物治疗、机器人和腹腔镜胃底折叠、部分和完全胃底折叠、胃短血管的分离以及食管周围最小和最大的分离等4个关键问题的结果［19］，制定了第二个GERD外科治疗指南（以下简称SAGES2021），对SAGES 2010进行了更新[13］。这些共识或指南在近10年之间的频繁发布表明GERD已经成为一个全球热点课题，并且在不同领域都取得了重要的进展。本文结合2010年以来的GERD相关共识、指南和研究，对SAGES的2010至2021版GERD外科指南进行解读，希望能更简明地阐述GERD的外科治疗进展。

一、SAGES 2021的循证建议

SAGES 2021 的一大亮点是同时仔细考虑了患者的价值观和偏好，根据循证医学以及外科医师与患者的共同决策，提出GERD手术治疗的4个主要建议［13］：

对于没有大HH的儿童患者，建议在胃底折叠过程中进行最小而不是最大的分离（基于中等确定性影响证据的条件性建议）。最小分离定义为不破坏膈食管膜的最小分离，最大分离定义为膈食管附件的环周分离。

二、手术与药物治疗

SAGES 2010提出当客观检查明确了反流的诊断时，对以下个体应考虑手术治疗：①药物治疗失败（症状控制不足，抑酸药不能控制的严重反流，或药物不良反应）；②尽管药物治疗有效但选择手术治疗（由于对患者生活质量的考虑，需终生服药、药物花费等）；③具有GERD的并发症（如Barrett 食管、消化性溃疡）；④具有食管外表现（哮喘、声音嘶哑、咳嗽、胸痛、吸入）。我国GERD外科医师学术团体基本遵循和延续了 SAGES 2010的 GERD手术适应证，表明我国GERD外科专家是广泛认可该适应证的［1,20］。我国GERD内科医师学术团体同样推荐对不愿长期使用 PPI 治疗的GERD 患者行抗反流手术 ，而药物治疗失败的难治性GERD，经全面、细致的检查除外其他病因，确实存在反流证据的，可权衡利弊后行内镜或手术治疗［11］。SAGES 2021建议对于确诊的慢性或慢性难治性GERD成年患者采用胃底折叠手术，而不是持续的药物治疗［13］，较 SAGES 2010进一步强调了对慢性 GERD 患者，特别是难治性 GERD 采用手术治疗的必要性。对于婴儿和儿童，北美和欧洲的专家建议的GERD手术指征包括：①危及生命的并发症，如窒息发作或在最佳治疗失败后短暂解决的无法解释的事件；②在适当评估排除其他潜在疾病后，对最佳治疗仍然难治的症状；③具有GERD相关并发症显著风险的慢性病（即神经功能受损、肺囊性纤维化）；④需要长期用药来控制的慢性GERD的体征和（或）症状［21］。相对于成人，GERD可对于部分儿童患者造成更严重的损害，乃至致命，所以对于这类儿童抗反流手术很有必要［11］。

系统回顾和荟萃分析表明，接受GERD手术治疗的患者与接受PPI治疗的患者相比具有更好的短期生活质量（无随访>5年生活质量的比较结果）。手术的患者有更好的短期和长期症状控制，以及更好的食管酸暴露正常化改善。接受药物治疗的患者表现出较高的长期PPI使用率，而接受GERD手术治疗的患者中仅有28%在随访时也在使用PPI，其中包括术后仍有GERD症状和因其他原因使用PPI的情况。手术治疗的患者有稍高的并发症发生率，但二者的并发症发生率没有差异。尚无儿童患者内科和外科治疗的对比研究数据［19］。手术治疗可有效解决与GERD相关的机械性问题，并使患者长期满意。手术治疗要与药物治疗竞争，必须有更小的并发症发生率和花费［10］。SAGES 2010对抗反流手术疗效的推荐：①腹腔镜下抗反流手术在重建抗反流机械性屏障上很有效，并显著改善LES压力和食管酸暴露，该手术安全，围手术期并发症发生率和死亡率很低，术后患者满意度高，并且生活质量得到改善；②腹腔镜下抗反流手术对GERD的典型症状来说是一种有效的治疗策略，可显著改善吞咽困难、烧心和反流症状，应考虑在经适当选择的患者中进行，并且由受过适当训练的外科医师进行；③虽然在大部分患者中，不典型症状在抗反流手术中得到改善，但术后症状持续存在的发生率高于典型症状患者，因此外科医师在术前应仔细选择患者并为其提供建议；④术前应告知患者文献中报道的术后的症状复发率和抑酸药物的使用率［10］。

SAGES 2010特别强调了手术技术和学习曲线对手术结果的影响。为了减少学习曲线造成的不良后果，建议外科医师在前15~20次腹腔镜抗反流手术中寻求有经验的外科医师的指导。年轻医师在接受合适的腹腔镜手术训练后也可得到好的手术效果。建议二次抗反流手术应该在体量大的三级医院由有经验的抗反流外科医师实施［10］。

三、滑动性HH和食管旁疝

GERD与HH二者密切相关，SAGES 2013推荐的HH手术指征：①存在慢性GERD的滑动性HH（Ⅰ型）有手术修复的指征，而没有GERD的情况下则没有必要修复Ⅰ型 HH；②所有的症状性食管旁疝（巨大HH）都应该被修复，尤其是那些有急性梗阻性症状或合并扭转的；③常规的选择性修复完全无症状的食管旁疝可能并不总是有指征的，考虑手术时应考虑患者的年龄和共患病；④儿童的症状性HH应该通过腹腔镜手术修复，小儿HH患者的胃食管反流应该同期行抗反流手术（胃底折叠术）解决［14］。相对于滑动性HH，食管旁疝的手术指征可以更积极一些，但手术技术难点更多，术后出现并发症和复发的比例更高，对外科医师的要求就更高［22］。

四、难治性GERD

约1/3接受标准剂量PPI的GERD患者在治疗8周时症状仍反应不足，并且食管炎分级更高，内镜下持续性糜烂更普遍［8］。据此估算内科治疗未能充分控制的GERD约为人口的3%~10%。内科和外科医师一致认为确诊的慢性难治性GERD成年患者具有明显的手术指征［1,7,10-12］。然而，在考虑手术治疗之前首先需要区分“难治性反流样症状”（即持续性的症状可能是或可能不是GERD相关）、“难治性GERD症状”（即持续症状的 GERD，无论是否有相关的持续反流） 和“难治性 GERD”（即持续存在客观证据的 GERD，尽管进行了充分的内科治疗）［8］。

2020年欧洲神经胃肠病学和动力协会与美国神经胃肠病学和动力协会联合发布了难治性GERD的诊断与治疗共识，该共识具有全面的指导意义。它首先对原先过于笼统的“难治性 GERD”相关概念进行了重新定义。术语“难治性 GERD 症状”是指既往有GERD客观证据（糜烂性食管炎、消化性狭窄、长段Barrett食管或反流监测食管酸暴露异常）的患者在治疗时仍持续出现的症状。难治性GERD症状可以是典型的（即烧心和反流）和（或）不典型的（胸痛、喉 咽、肺部）。“难治性 GERD”被定义为尽管接受药物治疗，但仍有持续的GERD客观证据［糜烂性食管炎，或异常食管酸暴露和（或）反流次数增加］［8］。“难治性反流样症状”和“难治性 GERD 症状”经过检查证实存在持续的 GERD 客观证据，则可诊断为“难治性GERD”。

谨慎的客观评估，包括内镜和食管生理检查，可以提供洞察症状产生的机制和持续胃食管反流的证据。需要排查的问题包括药物依从性、药物代谢速度、精神心理疾病（如焦虑和抑郁等）、功能性烧心和（或）胸痛、食管动力性疾病（如贲门失弛缓症等）、过度胃上嗳气、反刍综合征和嗜酸性细胞食管炎等问题，否则可能导致手术无效［8］。胃镜检出B级或以上的食管炎、或食管消化性狭窄，24 h pH-阻抗监测存在食管酸暴露时间（acid exposure time，AET）>6%（PPI持续停药状态下）、AET>4%（PPI持续用药状态下）、或反流总次数>80 为GERD的客观证据。胃镜、上消化道 X 线造影、食管高分辨率测压或CT检出HH为抗反流屏障解剖学异常是可能导致持续GERD症状，特别是反流症状的重要原因。症状指数和症状相关概率阳性是诊断食管高敏感的必要条件，食管反流-症状的关联可能会增加对反流诊断的信心，症状相关概率和症状指数阳性都已被证明可以预测药物和手术治疗的成功。另外，检查发现黏膜微损伤（细胞间隙增大）、食管平均夜间阻抗基线或阻抗基线降低可反映食管黏膜屏障功能破坏和通透性增加，用于辅助诊断非糜烂性反流病和食管高敏感。心理压力、焦虑和抑郁的评估可用于评价GERD造成的后果以及解释症状持续的原因。食管收缩功能和储备下降可能增加食管酸暴露和食管炎。而详细检查评估证实了GERD患者的难治性GERD症状，特别是反流症状，通过抗反流手术，包括腹腔胃底折叠术和磁性食管括约肌增强术可得到缓解［1,8,16］。

五、HH修复

在HH修复的过程中首先需要解剖食管裂孔、处理疝囊和游离下段食管。滑动性 HH食管环周离断膈食管膜后疝囊明显回缩，只需切除影响缝合的部分疝囊和脂肪组织即可。而食管旁疝的疝囊通常增生比较明显，建议将影响缝合修补的疝囊从纵膈结构中解剖出来，随后予以切除。切除疝囊被认为可以释放对食管的束缚，促进术中疝的还纳，减少术后早期复发，同时也保护食管免受医源性损伤。如果不能完全切除，至少应部分切除，以方便胃底折叠［14］。如果疝囊不影响食管裂孔完整解剖与缝合，食管的游离和胃底折叠则可以不切除［21］。儿童大HH处理的标准是要么切除疝囊，要么将疝囊从膈肌脚剥离［14］。对于儿童患者，一项比较最小分离和最大分离的研究表明，接受最大分离的儿童再次手术率较高［19］。故对于没有大HH 的儿童患者，前后两个SAGES指南都建议在胃底折叠过程中不破坏膈食管膜，进行最小而不是最大的分离。有研究也提议小范围的食管解剖技术是胃底折叠术可接受的一种方法，在儿童人群中能减少折叠瓣移位。然而在短食管的情况下，需进行更广泛的纵膈游离，以增加腹内段食管的长度，从而减少疝复发的机会［10,13-14］。HH修补术中的一个必要步骤是将胃食管结合部恢复至膈肌以下位置。完成食管裂孔修补之后，腹段食管长度应该至少有 2~3 cm，以减少复发的机会。为了获得足够的腹段食管，可以通过纵膈解剖食管和（或）胃成形术达到该长度［14］。

后方膈肌脚关闭后可使用补片加固，研究报道它能显著减少折叠瓣向胸腔的移位。另有研究推荐根据食管裂孔的表面积来调整膈肌脚关闭的类型、单纯缝合、补片加固或无张力补片闭合。SAGES 2010推荐当食管裂孔很大时，补片加强可能有益于减少折叠瓣疝入胸腔的发生率［10］。SAGES 2013建议在大的HH修补术中使用补片强化能减少短期复发率，但仍然缺乏足够的远期数据来支持或反对疝修补时补片的使用［14］。对于膈肌脚关闭后保留多大的食管裂孔在指南没有具体阐述，本中心强调严密的食管裂孔关闭，使修复后的真性食管裂孔（不含薄弱的疝囊组织）能够严密贴合食管（但无勒痕），另外将食管缝合至膈肌脚对手术破坏的膈食管膜进行缝合重建并固定腹段食管，以减少腹段食管回缩和折叠瓣疝入胸腔的机会［21］。有研究显示将食管缝合至膈肌脚可能降低儿童手术的复发率［14,23］。

六、胃底折叠

当折叠无明显张力时，似乎没有必要分离胃短血管。当不能完成无张力胃底折叠时可分离胃短血管。值得注意的是，北美专家意见提倡常规分离胃短血管是为了最大程度地减少张力［10］。胃短血管的分离通常用于完全胃底折叠术，而部分胃底折叠术通常不分离胃短血管。对于经典短松Nissen胃底折叠术，本中心建议较小的分离达到无张力完成折叠即可。而 Nissen-Rossetti的技术特点是不分离胃短血管，以胃底前壁为主进行折叠，如果折叠张力过大时可改成部分折叠或分离胃短血管后进行经典Nissen胃底折叠。而在巨大HH中，胃短血管明显延长增生并且疝入纵膈深处，必须离断才能完成 HH 的解剖［24］。汇总分析显示分离和不分离胃短血管患者的短期和长期症状控制、食管酸暴露、长期吞咽困难、手术并发症和内镜扩张率等没有明显差异，然而分离胃短血管对GERD症状的控制能力可能更好，但术后腹胀等不适可能增加［24］。故SAGES 2021建议对于重视反流症状缓解高于长期腹胀等手术并发症的患者，分离胃短血管可能是首选；而对于重视长期腹胀等手术并发症高于改善反流症状的患者，不分离胃短血管可能更适合［13］。

对完全和部分性胃底折叠进行比较有很多高质量研究，26项随机对照试验中有20项被认为具有较低的偏倚风险。荟萃分析显示部分胃底折叠比完全胃底折叠发生长期吞咽困难的风险更低。两组在并发症发生率、内镜扩张率、再次手术率、短期或长期症状控制、短期或长期生活质量以及术后食管酸暴露正常化等方面没有显著差异。在接受部分胃底折叠术的患者中术后PPI长期使用率较高，尽管这些数据中存在高度的研究异质性和偏倚风险。儿童的对比研究数据（基本上仅限于单个随机对照研究）表明，接受完全胃底折叠术的儿童需要内镜扩张的风险较高，但折叠失败率较低［19］。故 SAGES 2021建议，对于成人患者，如果重视改善反流症状而非吞咽困难风险的患者，完全胃底折叠可能是首选；对于高度重视吞咽困难的患者，可优先考虑部分胃底折叠。对于没有大HH的儿童患者，建议由医患共同决策采用部分或完全的胃底折叠［13］，而腹腔镜 Nissen 胃底折叠术被认为是儿童外科治疗严重GERD的金标准，被多数医师采用［18］。为了减少术后吞咽困难，受到适当训练的微创外科医师行抗反流手术时可在探条引导下行部分胃底折叠或短的完全折叠（1~2 cm），从而使术后吞咽困难最小化，并通过选择完全折叠或更长的后置折叠最大化手术效果。值得注意的是，在选择胃底折叠类型方面，专家意见和实践存在区域性差异，大部分北美专家因考虑远期效果而选择完全折叠［10］。而我国专家的折叠方式比较多样化［24］。

额外的胃固定可能减少疝复发，食管裂孔修补后额外行胃固定术可能是安全的［14］，由于胃底折叠后食管后方有较多的胃底组织，这些组织贴近食管裂孔，此处疝入胸腔而导致复发的风险较高。本中心通常将食管后方的折叠瓣缝合2~3针固定于膈肌脚上，防止此处折叠瓣的移位［24-25］。

荟萃分析显示，机器人与腹腔镜胃底折叠术相比，症状控制、并发症和住院时间没有显著差异。在确定的研究中，机器人胃底折叠术的成本高于腹腔镜胃底折叠术。儿童人群中的比较文献极其有限，现有的数据在合并分析中未显示二者的并发症或术后住院时间有任何差异[19］。目前腹腔镜胃底折叠术仍是主流，而机器人胃底折叠术的开展限于装备的普及、资格的认证以及患者的意向和对额外费用的认可。

抗反流手术通过修复抗反流屏障通常可持久控制所有形式的反流，比药物治疗有更好的GERD 短期症状控制和更高的生活质量。通过详细的检查评估证实的难治性GERD症状可通过手术治疗得到缓解。HH的修复需要重视前期的解剖、组织保护和牢固无张力的修补。与部分胃底折叠术相比，完全胃底折叠术导致术后吞咽困难更高，但是患者的症状控制率无显著差异。然而部分胃底折叠术的术后PPI使用率比完全胃底折叠高。机器人胃底折叠术与腹腔镜胃底折叠术相当，但成本更高。虽然抗反流手术存在确定性的良好疗效，但同时存在一些发生率不高的不确定性，如疗效不佳、术后并发症和复发。个体患者手术及手术方式的选择应由内、外科医师和患者共同决策。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

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文章来源：《中华普通外科杂志》2022年第2期

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