前置血管治疗(前置血管怎么治疗)前置血管治疗(前置血管怎么治疗)
我们这里前几年有个宝宝出生时发生了重度窒息，虽然经过多方抢救，但最终不治。事后发现是血管前置在分娩过程中断裂，导致胎儿急性重度失血、窒息，也形成了医疗纠纷。
因为前置血管的发生率非常罕见，国内的医院基本上都无法早期发现。但是这个例子却在我心里留下了深刻的印象。最近发现国外有这方面的文章介绍，因为专业性太强，本人在原文的基础上予以改写，供国内专业人士和读者借鉴。
所谓血管前置或前置血管，就是胎盘上的血管，横行位于宫颈内口的上方，主要发生在帆状胎盘中。
一旦有前置血管的话，无论是胎膜自发性的早破，还是医生行人工破膜，都有离断前置血管的危险，并导致胎儿失血、死亡。
在正常情况下，胎盘的血管都位于厚厚的胎盘的子面，是不可能破裂的，但是，在帆状胎盘中，血管远离胎盘主体，可以横行在宫颈内口上方，所以帆状胎盘是形成前置血管的前提。
在医学上，将前置血管分为两个亚型：I型出现在帆状胎盘中，脐带接近或位于宫颈内口的上方。II型是有副胎盘时，连接副胎盘的血管走行在宫颈内口的上方。
为什么有的人会形成副胎盘或帆状胎盘呢？
有个假设是，这类人的胎盘先着床于子宫下段而非子宫底部，也就是我们平时在早孕期间见到的所谓的“胎盘前置状态”。
但随着妊娠的进展，胎盘趋向于在血供更好的底部生长，位于子宫下段这一部位的胎盘由于血供差而趋于萎缩，有人把这称为“胎盘迁移”。在这个迁移过程中，下段部位的胎盘组织发生了“萎缩”，但血管却并没有萎缩，而是横行在胎膜之中，如果正好位于宫颈内口的上方，就形成了前置血管。如果这种萎缩不彻底，胎盘组织就在远离胎盘主体的部位，形成一个孤岛样的副胎盘。副胎盘与胎盘之间的血管也是位于胎膜之中的，如果正好位于宫颈内口上方，就形成了前置血管。如果位于这个部位的胎盘组织没有发生“迁移”，也没有萎缩，就形成前置胎盘。
以前的老医生很少见到前置血管，每1200-5000例分娩中才有1例，但现在辅助生殖技术发达后，血管前置特别多，大约每202例分娩中就有1例。此外，妊娠中期的低置胎盘或者前置胎盘（甚至已经消失）、子宫下段的双叶胎盘或副胎盘，以及多胎妊娠时，都是血管前置的高危因素。
在经阴道超声广泛使用前，前置血管往往到了破膜时出现阴道出血，医生才会考虑或诊断。但这种情况下胎儿往往会发生窒息或死亡。现有研究表明，前置血管在产前是可以使用超声得到诊断的。使用经阴道超声和彩色多普勒，可以在产前探查出前置血管。产前中位探查率为大约为93%，特异性在99%-100%。有人在其前瞻性研究中发现，在33 795例孕妇中，查出11例前置血管。经阴道彩色多普勒查出了所有的前置血管，敏感性为100%，特异性为99.0%-99.8%。
使用经阴道超声诊断前置血管时，主要是看宫颈内口上方是否出现“线性透声区域”。彩色超声多普勒可以发现血流通过这里的脐带血管，频谱多普勒波形是典型的脐带多普勒血流波形。鉴别诊断上包括脐带和正常的脐带环。因此，检查时有必要使用超声探头在可疑部位的上方轻轻的碰触一下或者调整孕妇的体位，以让脐带动一下，这样可以查明血管是否可以随着母亲体位的变化而变化。其它鉴别诊断包括边缘性胎盘血窦和起源于母亲的血管，后者可以通过比较孕妇的脉搏而鉴别。
研究发现，60%的前置血管与中孕期的前置胎盘或低位胎盘有关。有人前瞻性的使用常规超声扫描大样本中的前置血管情况，发现脐带进入胎盘在超声识别上是准确而灵敏的，很少或基本上不增加产科超声检查的时间。在单叶胎盘，如果脐带是直接插入胎盘体内，则不可能有前置血管。在前置血管中，仅20%在分娩时胎盘还处于低置（状态）。大约1/3的前置血管病人是双叶胎盘或者有副胎盘。
如果前置血管在产前能诊断出来，新生儿存活率可达97%，而产前未诊断出来的，新生儿存活率仅44%；而新生儿输血率分别为3.4%和58.5%。因此，在中期妊娠时，应该使用超声对每个病人的胎盘脐带插入进行评估。如果有前置血管的高危因素，则应该行经阴道超声检查。这些高危因素包括妊娠中期的低置胎盘或前置胎盘，无论分娩时是否有低置胎盘，评估时都应该行阴道超声检查。
进行彩色多普勒检查时，应该用经腹超声对单胎妊娠进行检查，识别胎盘脐带插入，筛选需要做经阴道超声的孕妇。对辅助生殖受孕的、有副胎盘、低置胎盘和帆状胎盘的，性价比最高。如果对所有单胎都进行经阴道超声筛查，与选择性的筛查相比，性价比并不高，不宜推广。如果是双胎或多胎，直接行阴道超声检查前置血管，性价比更高。
也有人使用阴道超声在早孕期间对脐带插入的部位进行检查，以早期探测前置血管。Hasegawa等人在检查颈项透明带时，在93.5%的孕妇就可以看到胎盘上脐带插入的位置，但这需要更多的数据来评估，因为中孕期对胎儿进行超声检查，诊断成立后有足够的时间采取措施，改善胎儿的预后。另外，有些妊娠过程中的“胎盘迁移”会在子宫下段形成帆状胎盘，这在早孕期间是无法探测到的。
但临产前并非所有的前置血管都可以得到诊断。肥胖、腹壁疤痕、膀胱充盈不佳等情况都限制了帆状血管的检出率。如果不使用彩色多普勒，前置血管是难以探测的。如果是经腹超声，或者在晚孕期做超声检查，也难以检测出来。
如果前置血管没有诊断出来，血管很容易在胎膜破裂或人工破膜时断裂。由于胎儿-胎盘内的血液仅有150mL/kg，即使出血量少，对胎儿也是致命性的。如果在待产或分娩时发生出血，可以做Apt试验（碱性变性试验）、血红蛋白电泳或者Kleihauer-Betke试验，以检测胎儿的血液，帮助诊断血管前置。但这些检查在产科没有什么价值。因为血管前置孕妇临产后出现出血，或者出现胎膜早破和胎心减速、胎心过缓，或者出现正弦样胎心图伴出血等情况，怀疑前置血管破裂出血时，是没有足够的时间检测胎儿血细胞、并立即做剖宫产终止妊娠的。
一旦诊断为前置血管，应该在临产前或者胎膜早破前使用选择性剖宫产终止妊娠。但具体什么时候终止妊娠，学术界观点还不一致。有人建议在28-30周时给予糖皮质激素促进胎肺成熟，在30-32周左右入院待产，在35-36周左右行计划内剖宫产。但也有专家主张对孕妇进行评估后再决定终止妊娠的时间，这些评估包括病史、早产征象等。比如每周都对孕妇做早产高危评估，在妊娠32-34周之间收入院。仅对有早产危险的孕妇给予糖皮质激素。对有危险倾向的人在妊娠35-37周之间做选择性剖宫产。也有人将传统推荐的35周终止妊娠时间推迟到37周，多数人（78%）预后好。但前置血管导致的胎儿死亡率很高，在大多数情况下应该在妊娠35-36周终止妊娠，以避免胎膜早破和前置血管断裂。否则，一旦在37周之前发生了胎膜早破，使得前置血管断裂，胎儿就非常危险。
如果在基层医院发现了前置血管，应该将孕妇转往新生儿条件比较好的分娩机构，以便必要时行新生儿输血。即使胎儿出血明显，也应该做好新生儿复苏，这样可以明显改善预后。如果胎儿发生了血管破裂出血，最安全和最快捷的分娩方式是紧急剖宫产终止妊娠。在切开子宫时，应该考虑血管的位置，以避免撕裂血管。
由于前置血管发生率较低，加之以前没有什么诊断手段，因此，以现代妇产科进展上的这篇文章为主体，整理了这篇文章，供大家参考。
本文主要根据Jie Deng和Joshua Copel 的文章改写，原文见http://contemporaryobgyn.modernmedicine.com/contemporary-obgyn/news/vasa-previa
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