膜性肾病哪里治疗最好(哪里治疗膜性肾病比较好)膜性肾病哪里治疗最好(哪里治疗膜性肾病比较好)
原创： 周绪杰 肾上线
主页主页
一位45岁男性，7年前，被确诊为原发性膜性肾病，大量蛋白尿始终没有缓解，24小时尿蛋白在8g~20g之间徘徊。
对激素和环磷酰胺的治疗毫无反应，且副作用（消化道不适、感染）明显。在他克莫司的治疗下，尿蛋白虽然维持了几个月的缓解（最低至0.66g），但很快复发；并且血肌酐逐渐升高至350~500umol/l，发展到了慢性肾脏病4期。
面对这样一个棘手、难治的膜性肾病，怎么办？
几套膜性肾病的一线方案都已经用过了，无效，蛋白尿还是十多克，按照这个状况，这位患者应该不久就会发展为尿毒症，是不是该放弃了？准备透析？
下图为他的病情趋势图。从中我们可以看出，\"剧情\"并没有按照平常预料的那样，而是柳暗花明又一村！他的病情后来出现了转机，肾功能不但没有继续恶化，甚至还有好转，血肌酐稳定在300-340umol/l之间，尿蛋白也完全转阴。
他到底用了什么神奇的方法？自发缓解是不能了,莫非是奇迹出现了？
不卖关子了，这得引出今天的话题，治疗原发性膜性肾病的一种新药---利妥昔单抗！
我们给他进行了4个疗程的利妥昔单抗之后，这位患者的病情终于有了转机，随后的5年，他的肾功能一直保持稳定至今。
特发性膜性肾病新的一线方案利妥昔单抗，商品名为美罗华。
这是一种能耗竭B细胞的靶向药。通俗的说就是，利妥昔单抗能清除掉人体的B细胞。B细胞可产生自身抗体，而自身抗体不仅能造成组织病理变化，而且还能恶性循环自我生成。清除B细胞，可以让许多与自身抗体有关的疾病得到临床改善，这其中就包括原发性膜性肾病。
膜性肾病是引起成人肾病综合征最常见的一种病理类型。感染、自身免疫病、某些药物、恶性肿瘤可以继发膜性肾病，但大部分病例为原发性膜性肾病。
总的来说，膜性肾病是一类进展比较慢，预后相对较好的肾病。并且，一些病情轻微的膜性肾病患者有自发缓解的倾向，也就是说即使不用药干预，也能好。还有一部分患者通过药物治疗，可以诱导至缓解。
但是，不是所有膜性肾病患者都那么“幸运”，一些大量蛋白尿始终不缓解，对传统的一线免疫抑制剂方案不能耐受或者是效果不好，逐渐进展为尿毒症的风险很高，比如文章开头的这位患者。
另外，免疫抑制剂可能引起较严重的药物副作用比如致命性的感染，这给膜性肾病的治疗带来了顾虑和重重困难。临床亟需新的治疗武器！
而利妥昔单抗的出现，无疑为原发性膜性肾病的治疗，特别是免疫抑制剂方案治疗失败的患者，带来了新的希望。
利妥昔单抗的临床疗效如何呢？
北京大学第一医院肾内科在NDT杂志发表了我国首个用利妥昔单抗治疗传统免疫抑制剂方案无效的特发性膜性肾病前瞻性研究。
有36例确诊为特发性膜性肾病的患者加入其中，这些患者在此之前使用过平均4年左右、2-3个疗程的免疫抑制剂方案，包括激素联合环磷酰胺、环孢素、他克莫司、霉酚酸酯、来氟米特、静脉注射免疫球蛋白等方案，但仍然表现为持续性肾病综合征，进组后，给予利妥昔单抗治疗。
治疗结束中位随访12个月。结果，41.7%的患者达到完全缓解或部分缓解，显示出利妥昔单抗对相当一部分传统免疫抑制剂方案疗效欠佳的患者仍然有良好的效果。
并且，选的这36例患者病情均偏重，全部是免疫抑制剂方案疗效不佳，其中大部分患者肾功能也不好，平均血肌酐大于177umol/l（2mg/dl）。
那么，使用利妥昔单抗会有哪些副作用和注意事项呢？
利妥昔单抗的副作用利妥昔单抗不是口服，而是静脉输液。最常见的副作用是：
1）输液反应，比如头疼、发热、发汗、皮疹、恶心、瘙痒、鼻塞、背痛、轻度的舌头或喉咙肿胀，在首次给药30分钟-2小时内出现这些症状的概率最高，不过通常比较轻微，可以忍受。
2）少数患者会出现全身过敏反应，比如荨麻疹、反复咳嗽、喉咙紧缩感，可能需要立刻停止输液，并且采取一些紧急处理。
因此，输美罗华期间，为了安全起见，医生必须观察患者的反应，患者需要住院一天。
3）因为使用利妥昔单抗可能会出现轻度至中度的低血压，因此，输液当天早上不要再使用降压药。
4）激活乙型肝炎病毒的风险，可能使乙肝表面抗原或乙肝核心抗体阳性患者肝炎病毒激活。虽然比较罕见，但有可能发生。因此，所有患者都需要查乙肝表面抗原和乙肝核心抗体，如果出现肝炎再度激活，患者需要停用利妥昔单抗。
主页主页
参考文献：
[1]Xu-Jie Zhou et al. A case report of remission of refractory membranous
nephropathy progressing to stage 4 chronic kidney disease using low-dose rituximab A long-term follow-up. Medicine (2018) 97:25
[2] Xin Wang et al. Rituximab for non-responsive idiopathic membranous
nephropathy in a Chinese cohort.Nephrol Dial Transplant (2017) 1–6
