2016美国甲减治疗指南(国外甲减最新治疗方案)

本文来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会．《冠心病合理用药指南（第2版）》[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130．

指南全文下载链接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2018/V10/I6/1

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《冠心病合理用药指南（第2版）》自2018年6月9日发布以来，截至2019年5月23日，累计发行154717册（图书版+杂志版），获得了读者的高度关注和广泛好评，同时取得了非常好的社会效益！为此，人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》编辑部特整理并发布了指南中关于冠心病特殊合并症的相关内容，分别为：（均可点击标题查看全文）

《冠心病合理用药指南(第2版)》特殊合并症篇：冠心病合并高血压

《冠心病合理用药指南(第2版)》特殊合并症篇：冠心病合并心力衰竭

《冠心病合理用药指南(第2版)》特殊合并症篇：冠心病合并心房颤动

冠心病合理用药指南(第2版)特殊合并症篇：冠心病合并瓣膜性心脏病

《冠心病合理用药指南(第2版)》特殊合并症篇：冠心病合并肺栓塞

冠心病合理用药指南(第2版)特殊合并症篇：冠心病合并消化道出血

冠心病合理用药指南(第2版)特殊合并症篇：冠心病合并肝功能障碍

冠心病合理用药指南(第2版)特殊合并症篇：冠心病合并慢性肾脏疾病

《冠心病合理用药指南(第2版)》特殊合并症篇：冠心病合并糖尿病

并将陆续发布：

心血管疾病和甲状腺疾病关系密切。一方面，甲状腺疾病影响心肌收缩力和心血管血流动力学（表7-29）[三碘甲腺原氨酸（T3）可通过一系列直接或间接机制调节心脏变时和变力效应]；另一方面，AMI、心力衰竭等心血管疾病患者血清T3水平下降，而“低T3综合征”则是心血管疾病患者全因死亡和心血管死亡的强烈预测因素，这提示治疗甲状腺疾病可能带来心血管系统获益。随着冠状动脉造影和甲状腺功能检查的广泛应用，冠心病合并临床和亚临床甲状腺功能异常患者数量逐渐增加。

7.12.2.1　概述

对于“各种类型甲状腺功能亢进（甲亢）是否增加心血管不良事件和死亡风险”这一问题，前瞻性队列和研究水平的荟萃分析结论不尽一致，而受试者水平的荟萃分析显示，内源性亚临床甲亢与总死亡率和冠心病死亡风险增高相关。

7.12.2.2　诊断　

（1）临床甲亢：临床高代谢表现，甲状腺肿和（或）甲状腺结节，血清总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）增高，促甲状腺激素（TSH）降低（一般＜0.1 mIU/L）。

（2）亚临床甲亢：血清TSH降低，而T3和T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。

7.12.2.3　治疗

临床和亚临床甲亢：治疗方式包括抗甲状腺药物、131I及手术治疗，各有优缺点。具体治疗方法请参考甲状腺疾病专著。

冠心病合并甲亢：药物治疗推荐见表7-30。部分合并冠心病的老年甲亢患者出现心绞痛频繁发作可能与甲亢导致心肌耗氧量增加有关，除了冠心病常规治疗，应同时降低患者基础代谢率，或加用抗甲状腺药物可有效缓解心绞痛。β受体阻滞剂可明显改善伴甲状腺毒症心脏病患者症状（表7-31），使心率降低至高于正常人10%～15%水平，随后可安全地进行131I单独或联合抗甲状腺药物治疗。小部分年轻女性甲亢患者，静息心绞痛发作时心电图呈缺血改变而冠状动脉造影未见异常，这种情况可能与冠状动脉痉挛有关，CCB或硝酸酯类药物治疗效果较好。

抗甲状腺药物与抗血小板药物、他汀类药物同时应用可能会加重对肝功能和血液系统的影响，应注意复查血常规及肝功能，以早期发现可能出现的脏器损伤。T3可激活RAAS，增加血清血管紧张素转化酶活性，但对于正在服用ACEI/ARB的冠心病患者是否需要调整剂量尚不得而知。

7.12.3.1　概述

甲状腺功能减退（甲减）患者心血管系统症状和体征不明显，但动脉粥样硬化风险升高，包括TC、LDL-C、舒张压以及颈动脉内膜中层增厚。近期一项荟萃分析证实，亚临床甲减增加冠心病事件和死亡率，尤其TSH≥10 mU/L或存在抗甲状腺抗体时。亚临床甲减患者接受甲状腺激素替代治疗使TSH恢复至正常水平，可改善血脂水平，降低体循环阻力，提高心肌收缩力并减少颈动脉内膜中层厚度，同时可降低70岁以下患者缺血性心肌病和心血管死亡风险。梅奥医学中心（Mayo Clinic）一项回顾性研究结果显示，冠心病合并甲减患者介入治疗术后主要不良心脑血管事件发生风险较高，而给予足量的甲状腺激素替代治疗可明显降低相应风险。

7.12.3.2　诊断　

（1）甲减：病史，代谢率减低和交感神经兴奋性下降，血清TSH增高，TT4和FT4均降低，甲状腺抗体监测有助于明确病因。

（2）亚临床甲减：仅有TSH增高（一般＞3.5～4.0 mU/L），TT4和FT4，TT4和FT4正常。

7.12.3.3　治疗　

（1）临床甲减：年龄＜50岁，既往无心血管疾病患者，可采用甲状腺激素全剂量替代治疗（100～150 μg/d）。年龄＞50岁，服用甲状腺激素前需评价心脏功能，一般从25～50 μg/d开始，每日1次口服，每1～2周增加25 μg，直至达到治疗目标。高龄或冠心病患者起始剂量宜小，应根据动态心率和血清T4水平调整药物剂量，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心血管疾病。

（2）亚临床甲减：根据2012年美国成人甲减临床实践指南，TSH＞10 mU/L时给予甲状腺激素替代治疗，治疗方法同临床甲减；TSH处于4.0～10.0 mU/L时不主张给予甲状腺激素治疗，定期检查TSH变化。为避免进展为严重临床甲减和降低心血管风险，亦有学者推荐甲状腺激素替代治疗或可用于TSH 4.5～10 mU/L且有症状的非老年患者；而TSH在4.5～8 mU/L范围内的老年（≥70岁）亚临床甲减患者不建议接受甲状腺激素替代治疗。

（3）冠心病合并甲减：药物治疗推荐见表7-32。此类患者启动甲状腺激素替代治疗前，应首先评价冠状动脉血运重建适应证，血运重建的方式包括PCI和CABG。对于左主干病变或三支病变伴左心室功能障碍患者，可考虑行CABG，术后接受甲状腺激素全剂量替代治疗。稳定型心绞痛尚无需血运重建治疗患者可由小剂量（12.5 μg/d或25 μg/d）左旋甲状腺素（L-T4）开始，然后每6～8周增加12.5～25 μg/d，直至血清TSH水平恢复正常。甲状腺激素替代治疗可降低这部分患者体循环阻力和后负荷，提高心肌能量利用度，最终改善心肌缺血症状。联合使用β受体阻滞剂有助于控制心率。对于无临床症状的冠心病高危患者，L-T4替代治疗可由小剂量（25～50 μg/d）开始，每6～8周增加25 μg，直至血清TSH水平恢复正常。对于上述所有患者，甲状腺激素替代治疗应持续至血清TSH水平和临床甲状腺功能恢复正常。

7.12.3.4　特殊情况管理推荐

（1）他汀类药物相关肌病和横纹肌溶解：甲减患者血脂异常主要表现为血清TC和HDL-C水平升高，是冠心病发生和发展的重要危险因素，虽然他汀类药物广泛用于冠心病一级和二级预防，但对甲减患者血脂异常治疗效果较差。临床上部分甲减患者服用他汀类药物表现为肌酶水平升高，或轻度肌痛和肌无力，停药后症状可缓解，纠正甲状腺功能后仍可谨慎地重新开始使用他汀类药物；部分患者表现为严重肌病和横纹肌溶解，以至于发生急性肾衰竭，应立即停用他汀类药物，行连续肾脏替代治疗并开始静脉补液和L-T4（50～100 μg/d）治疗。出现此类并发症患者可能在服用他汀类药物前已存在甲减或亚临床甲减而未接受替代治疗，提示临床医师在处方他汀类药物前应重视对甲状腺功能和基线肌酸激酶的检查。

不同类型他汀类药物导致肌损伤风险也不同，如普伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀导致肌损伤风险较小，洛伐他汀致肌损伤风险较大；高剂量他汀类药物或联合应用降脂药也是肌损伤的危险因素之一；其他危险因素包括：老年女性、糖尿病、慢性肝肾功能不全、围术期等。

（2）CABG围术期管理：CABG可改善冠心病合并甲减患者的心绞痛症状和长期预后，但围术期并发症与远期死亡率仍较高。甲减导致心肌组织黏液水肿使心肌收缩力下降，毛细血管通透性增加使循环容量不足；CABG对正常甲状腺功能具有一过性抑制作用（TT3、TT4、FT3术后数小时迅速下降，术后第2天迅速回升），接受CABG的甲减患者甲状腺功能则被进一步抑制，术中易发生低血压、心力衰竭等，故应做好充分的术前准备、加强术中监护，重度甲减患者在非体外循环下行CABG更为安全。甲减患者CABG术后静脉补充足量甲状腺激素，尽管可以降低循环阻力，增加心输出量，但能否改善总体死亡率仍存在争议；若补充剂量过大，可能诱发心绞痛和心肌梗死，增加β受体阻滞剂用量并静脉使用硝酸酯类药物多可缓解症状。所以，此类患者术后补充甲状腺激素的剂量应根据动态监测甲状腺激素水平和心血管系统功能状态决定，并及时作出调整。

（3）黏液性水肿昏迷：此类患者发生心肌梗死并不少见，常见于接受大剂量甲状腺激素治疗的缺血性心肌病患者。应注意，此类患者由于意识丧失，缺乏典型症状和心电图动态演变，因此应常规监测心肌酶学变化。诊断后应立即静脉输入T4 100 μg/d或T3 25～50 μg/d，同时应严密监护，注意容量管理、保温及机械辅助通气。

（4）胺碘酮致甲减：接受胺碘酮治疗患者甲减发生率为15%～30%，桥本甲状腺炎是胺碘酮致甲减最常见的危险因素，可选择甲状腺激素替代治疗。在无桥本甲状腺炎时，胺碘酮导致的甲减往往呈自限性。所以，在甲状腺激素替代治疗6～12周后，需重新评价患者的甲状腺功能，以明确是否需要继续替代治疗。在胺碘酮治疗开始前应检查甲状腺功能，并于开始治疗后每3个月复查1次。

（本章节作者：赵迎新，杜俣，胡成平，周玉杰）