neer骨折分型及治疗(肩关节骨折分型)

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肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折。中心性固定的髓内钉手术符合微创原则：闭合复位对骨折周围的软组织干扰和破坏小，最大程度上保留了骨折后残存的血供；具有更好的抗折弯能力，可以降低术后复位丢失的发生率。近年来以Trigen和Multiloc为代表的第三代肱骨近端交锁髓内钉开始应用于临床，利用髓内钉治疗肱骨近端骨折成为热门话题。

下面我就根据最近2年的几篇国内外文献，和大家一起学习一下肱骨近端髓内钉的历史和技术要点。

一、肱骨近端髓内钉的发展史。

1.第一代髓内钉

肱骨近端顺行髓内钉起源于采用微创的技术对移位型肱骨近端骨折进行有效的固定。但是，早期使用的髓内钉并不能提供足够的稳定来对抗骨折的移位牵拉力，常常导致骨折畸形愈合或者是骨折不愈合。最早的肱骨近端髓内钉时Rush钉。但是这些钉子无法对移位的肱骨近端骨折进行足够的固定，不能控制骨折块的旋转。钉子向近端移位常常导致它与肩峰发生撞击，从而需要二次手术拆除。第一代肱骨近端髓内钉的主要问题是钉子无法固定不稳定的骨折块，同时无法控制骨折旋转，因此导致固定失败。

2.第二代髓内钉

为了更好的固定移位型肱骨近端骨折，借鉴下肢锁定髓内钉的设计，肱骨近端顺行髓内钉也进行了改进。早期的肱骨近端锁定髓内钉包括Polarus钉、Telegraph钉、Targon PH、Austogix PHN。最早的Polarus钉属于髓内锁定，采用钛合金制成特殊形状的非扩髓空心髓内钉。使用螺旋形锁定螺钉，有一个可透视的瞄准导向器，通过腋神经手术窗口来避免损伤神经，经皮置入主钉后在导向器瞄准下进行操作。

Polarus钉的另外一个特点在于主钉近端有一定弯度，利于通过肩关节外侧入路进行手术。第二代肱骨近端髓内钉的主要缺点在于缺乏近端交锁螺钉。虽然他们也是锁定髓内钉，但是不能提供角稳定固定结构。由于髓内钉固定的是骨质疏松的肱骨近端骨折，常常会造成固定失败。螺钉退出的情况非常常见，通常需要二次手术取出。

3.第三代髓内钉

第三代髓内钉致力于解决近端螺钉松动和内固定失败的问题。因此采用了近端锁定螺钉来提供角稳定结构完成更好的固定。例如：Stryker T2型股骨近端髓内钉就采用了下述设计，更小直径的主钉，有左侧右侧两种版本，不同高度的主钉尾帽、带螺纹的近端锁定螺钉孔，使用尼龙内套来增加固定强度。

Synthes肱骨近端髓内钉提供了一个螺旋形刀片来对肱骨近端进行角稳定，和单平面的器械相比提供了固定物与肱骨头的接触面积。在这个钉子上，主钉尾帽被用于对提供角稳定的螺旋形刀片进行锁定。Synthes MultiLoc肱骨近端髓内钉采用钉中钉技术来改善骨质疏松性骨折的固定效果。近端的锁定螺钉固定在肱骨后内侧骨骼密度较高的区域，潜在的降低了骨折内翻塌陷的风险。向上的近端螺钉可以对肱骨距提供额外的内侧支撑。

Tornier Aequalis肱骨近端髓内钉的外形直径更小，长度更短，避免进入肱骨干峡部，通过聚乙烯套筒在近端螺钉孔处置入近端螺钉来避免螺钉后退，而且近端螺钉的置入方向更为发散可以对结节骨块进行固定。这种髓内钉为直钉设计，通过关节部分切开入路进行手术。

第三代肱骨近端髓内钉的设计都在关注置入位置和固定效果。对近端锁定螺钉的设计有许多改良，包括采用钝的螺钉头来减少继发螺钉切出的风险，主钉带有缝合孔用于肩袖的缝合固定，埋头型钉尾来避免肩峰下撞击。

有一些髓内钉采用近端弯曲的设计利于外侧入路进行性手术，在大结节内侧或者通过肱骨头关节面的正中进行手术。一些设计通过改善入钉点软骨下骨和主钉近端的接触而提高了固定的稳定性。通过肱骨近端锁定螺钉孔可以对小结节、大结节和肱骨头进行固定。带螺纹的肱骨近端锁定螺钉孔增加了螺钉的把持力，其原理类似与锁定螺钉与钢板。

髓内钉的这些角稳定螺钉可以对大小结节骨块提供更好的固定效果。在对大小结节骨块进行固定时可以在锁定螺钉上使用垫圈来对主钉周围的骨质进行压缩。髓内钉通常很短，不需要在透视引导下进行徒手钻孔就可以置入远端交锁螺钉。对于那些骨折延伸至肱骨干的肱骨近端骨折也有一些加长版的髓内钉。最后，短版的髓内钉具有可以静态或者动态锁定的远端锁定结构。

二、术前评估

1.术前影像

须进行标准的X线检查，它是肱骨近端骨折诊断和治疗的基础。包括真正的前后位、腋位、肩胛Y位X线检查。标准的真正前后位X线可以被用于评估骨折的冠状位对位情况。腋位X线则可以评估骨折端的屈伸情况，尤其是小结节骨块的情况以及是否包含小结节骨折。此外，在腋位X线上也可以很容易的观察盂肱关节情况。肩胛Y位X线可以评估上肢放于一侧时的肱骨头与肱骨干的前后对位情况，而这个位置是最常使用的制动位置。CT检查有助于判断复杂的骨折病例，可以根据病人的具体情况而使用。

2.骨折分型和手术适应症

一般采用Neer分型对骨折类型进行判断。髓内钉多用于２、 ３部分骨折尤其是２ 部分外科颈骨折，也适用于肱骨近端骨折向肱骨延伸及合并肱骨干骨折，但不适用于肱骨头劈裂骨折。

三、手术方法

1.术前准备

可以采用“健侧半侧卧”位或者沙滩椅位进行手术，在手术台对侧或者患者头侧放置C型臂X光机。便于术中进行真正的前后位透视来了解冠状对位和髓内钉的位置。将肩关节旋转，医生就可以评估前后位上骨折的对位情况和髓内钉的位置。连续透视可以有助于确认骨折复位情况以及螺钉的最佳位置，从而避免螺钉进入关节。

图1 沙滩椅位

2.手术入路

根据髓内钉的不同，和弯钉相比，直钉的进钉点更偏内侧，破坏的是冈上肌而不是冈上肌肌腱，肌肉要比肌腱容易愈合。可以在三角肌的前、中肌肉束之间采用标准的劈开三角肌入路进行手术。通常，由于肩峰内外的宽度以及它的突起，从内侧插入髓内钉会比较困难。将肩关节轻度后伸就可以比较轻松从肩峰前外侧暴露内侧入钉点，同时也不会破坏喙肩韧带。

无论采用哪种入路，手术医生必须了解腋神经的行走位置。腋神经的解剖位置相对稳定，但是在置入近端交锁螺钉时还是会有损伤腋神经的风险。

3.复位

复位标准：Stefaan J.B等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于3 mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5 mm。

必须要恢复肱骨头相对于肩胛盂的位置。在三部分肱骨近端骨折中，肱骨头会在附着在肱骨头上的肩袖肌肉的牵拉下发生典型的旋转移位。治疗极不稳定的肱骨近端骨折，需要使用1.6 mm克氏针横向穿过复位后的肱骨头将其固定在肩胛盂上以维持复位。

为了便于复位肱骨头，间隔大概1-2 cm插入2枚2 mm克氏针控制肱骨头的旋转。当肱骨头解剖复位后，处理移位的结节骨折块进行解剖复位。复位的结节骨折块可以通过克氏针固定，但是对于骨质疏松或者结节骨折块粉碎的患者，通常需要使用缝线捆绑缝合进行处理。将肩袖重建固定在肌腱位于骨质上的止点。将肩袖前方的部分（如肩胛下肌腱）和后方（如冈下肌肌腱和小圆肌肌腱）固定在一起，包裹肱骨头，重建形成肱骨近端的“蛋杯”结构。

最后，将肱骨干部分与接近解剖复位的肱骨近端进行复位。通常通过简单的牵引和闭合手法复位就可以达到骨折复位目的，但有时也需要插入钩子进行辅助复位。复位过程中必须非常小心以避免损伤腋神经或者肱骨距内侧的肱骨近端后路回旋动脉。

必须注意，只有恢复主要骨折块的对线才能确定正确的髓内钉进针点，肱骨头和肱骨干的移位必须在进行固定前得到纠正。

4.插入髓内钉

准确的进钉点能够决定后面的复位结果。正确的进钉点位于肱二头肌后方肱骨头顶点，位于肱骨干正侧位片的解剖轴线上。定位杆的位置和方向必须经过正侧位的透视进行确定，如果位置不良，必需进行调整。常见的错误是定位杆太过偏外或偏前，而这都将导致骨折复位不良，因为髓内钉的近端终点不在最佳骨质部位并有可能损伤冈上肌止点从而影响髓内钉的固定强度。

定位杆扩开肱骨头后，插入髓内钉，需要注意一定要将髓内钉尽量贴近坚硬的软骨下骨，因此髓内钉必需进入软骨下2-3 mm，如果髓内钉的位置过低，例如为使用斜行肱骨距螺钉固定时，则必需加用延长尾帽从而使髓内钉近端位于最佳骨质区域。

图2 采用更偏内侧的入钉钉置入直的髓内钉会对肱骨头外表面造成一些损伤，但是受影响的是冈上肌而不是冈上肌肌腱（A）。置入经皮复位工具来将内翻的肱骨头向上撬起（B）。在进行髓内钉扩髓钻孔之前必需进行前后位和侧位的透视来确定正确的入钉点位置（C和D）

5.锁定

对于近端锁定，必需形成角度稳定性。应尽可能将锁定螺钉拧入骨质良好的肱骨近端后内侧区域，但是，应避免螺钉进入肱二头肌肌腱沟。近端至少需要置入3枚锁定螺钉固定肱骨头，这对于骨质疏松和严重干骺端粉碎的患者尤其重要。

为避免螺钉穿入盂肱关节，钻孔的时候应注意不要钻透软骨下骨，使用钝的的螺钉丝攻，并用多方向透视来证实。最近端的螺钉需要进行良好的埋头处理以避免肩关节外展时出现肩峰下撞击。为避免结节骨折块再次移位，应用缝线穿过肩袖前上方和后方将其固定在锁定螺钉头部或周围。

远端锁定螺钉应优先选择多平面稳定或角度稳定固定，这样可以最大程度的减少髓内钉转动。通过使用额外的肱骨距螺钉也可以增加髓内钉的稳定性。肱骨距螺钉从侧方向上135°插入近端内侧，支撑肱骨头前内侧并加强骨折端内侧支撑。

图3 髓内钉固定肱骨外科颈骨折后最终的前后位X线显示存在轻度的过度复位，肱骨头-颈关系得到完美重建。重点是避免骨折内翻和骨折分离。

四、常见的髓内钉并发症成因分析及对策

1. 与手术操作不当有关。适应症掌握错误，髓内钉插入点错误，髓内钉插入的深度过深或过浅。

2．髓内钉与国人解剖上的不匹配。与产品欠缺有关的并发症，螺钉分布的不匹配进入结节间沟。

3．损伤肩袖和破坏近端稳定机制。

4．附加了近端“钉中钉”模式和斜向内侧距螺钉固定具有更强的抗旋转和抗折弯能力，但斜向内侧距螺钉有导致医源性腋神经损伤的可能。

5﹑术中肱骨头和肱骨干对位对线不理想。较细的髓内钉难以通过自身的容积效应来控制骨折断端的侧方移位。肱骨头中心点与肱骨近端解剖轴线之间并不完全吻合，存在一定的偏差（偏心距）。

五、总结

肱骨近端髓内钉及其技术一直都在发展。基本的治疗原则是复位重建解剖关系、维持骨折部位的稳定、保护血供和早期运动。按照上述治疗原则，采用新一代的肱骨近端髓内钉及其技术可以更好的改善患者疗效。也许今后髓内钉会在肱骨近端骨折治疗上的比例会持续上升。

参考文献：

1.Matthew F. Dilisio, Robert J. Nowinski,Armodios M. et al. Intramedullary nailing of the proximal humerus:evolution, technique, and results Journal of Shoulder and Elbow Surgery，2016 Feb 16. pii: S1058-2746(15)00630-8.

2.Stefaan J.B. Nijs, Mark Meskens，Martin H. Hessmann, Proximal Humerus Fractures: Intramedullary Nailing，Techniques in Orthopaedics$ Volume 28, Number 4, 2013

3.吴晓明,王蕾.浅谈髓内钉治疗肱骨近端骨折的利弊[J].中华肩肘外科电子杂志,2016,4(4):193-198.