心律失常的诊断治疗(明确诊断心律失常)

从今天开始，讲述循环系统的另一类疾病——心律失常。为了让朋友们能更好地理解，我先来做一个通俗的比喻，也是上大学在学习心脏疾病时老师讲的。我们的心脏可以比做一座房屋，房屋由多间房子组成，房子里有门窗、水路、电路等结构。如果房子的水路出了问题就引发心血管疾病（高血压、冠心病等，相关知识前文已讲述），如果电路出了问题就引发心律失常（心动过速、早搏、房颤等）。

心律失常（cardiac arrhythmia）就是指心脏电传导系统异常所引起的心跳不规则、过快或过慢等症状的总称。

心律失常可以通过口服抗心律失常药物或手术治疗，同时，加上生活方式干预，大多数可有效控制病情，患者长期生存。随着我国人口老龄化的进展和生活方式的改变，心律失常发病率快速上升，并且呈年轻化和不断增长的趋势。

为了能更好地理解心律失常内容，先来简单介绍心肌电活动的有关概念。

1、心肌按其组织结构和功能特点分为两大类：

（1）普通心肌细胞（工作细胞）：点心肌组织的大部分，具有兴奋性和传导性。

（2）自律细胞：除有普通心肌的兴奋性和传导性功能外，还有自动产生节律性兴奋的功能。

2、心肌细胞的电生理基础（太专业，只简单介绍和了解）

（1）心肌细胞膜：细胞膜上有离子通道，具有选择通透性。

（2）离子通道：分为两大类，一类是电压门控通道；另一类是化学门控通道。

（3）膜电位：心肌细胞的内外存在一定的电位差（即电压），称为跨膜心电位或膜电位。细胞膜内电位较膜外为负（低）的现象，称为极化。

（4）动作电位：心肌细胞兴奋过程中产生除极和复极的一系列电位变化称为动作电位。动作电位过程分为0期、1期、2期、3期、4期等5期。自律细胞的每一次电活动（即搏动）都要经过除极和复极的一系列电位变化。

3、心肌细胞的电生理特性

（1）自律性：具有自律性的心肌细胞有：窦房结、房室交界、希氏束、普肯耶系统细胞。这4类细胞均有自动起搏功能，但是频率不一样。

窦房结细胞起搏频率最高，约100次/分。房室交界为40-50次/分。希氏束、普肯耶细胞约30次/分。

窦性节律：由于窦房结细胞起搏频率最高，因此窦房结是控制正常心脏活动的起搏点，它所引起的心跳节律就称为窦性节律。我们在心电图报告上看到的窦性心律就是正常的心跳节律。

异位起搏点：其他起搏频率低的心肌细胞被窦房结的动作电位控制，不能起搏，但它在某些病理情况下还是可以起搏的，因些称为潜在起搏点（异位起搏点）。比如，当窦房结功能低下（病窦综合征）时，房室结区就可以起搏而产生心脏搏动，这也是心脏的一种自我保护功能。

（2）兴奋性：是指心肌具有对刺激产生反应的能力，又称为应激性。

（3）传导性：是指心肌细胞可将兴奋或动作电位沿细胞膜不断向远处扩布的特性。

4、心脏电传导系统主要包括：窦房结、房室交界（也称房室结区）、房室束（也称希氏束）、左右束支及其分支、普肯耶纤维网。

窦房结的起搏频率最高，它是控制心脏正常活动的起搏点。主要含有P细胞和过渡细胞。P细胞是自律细胞，位于窦房结中心部分；过渡细胞位于周边部分，不具有自律性。随着年龄增长，P细胞的数量和功能会均相应降低。

窦房结、房室结和房室束主干多由右冠状动脉供血。房室束分支部分、左束支前分支和右束支由左冠状动脉前降支。左束支后分支由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

按照心电活动发生原理可分为冲动起源异常和冲动传导异常两大类：

（一）冲动起源异常

1、冲动自窦房结发出 ① 窦性心动过速； ② 窦性心动过缓； ③ 窦性心律不齐； ④ 窦性停搏。

2、冲动自异位节律点发出

（1）被动性异位心律： ① 房性逸搏及心房自搏心律； ② 房室交界性逸搏及房室交界性自搏心律； ③ 室性逸搏及心室自搏心律。

（2）主动性异位心律： ① 期前收缩（分为窦房结性、房性、房室交界性、室性）； ② 阵发性心动过速（分为室上性和室性）； ③ 非阵发性心动过速（分为房性、房室交界性和室性）； ④ 扑动（分为心房扑动和心室扑动）； ⑤ 颤动（分为心房颤动和心室颤动）。

（二）冲动传导异常

1、干扰及干扰性房室分离

2、心脏传导阻滞

（1）窦房传导阻滞。

（2）房内及房间传导阻滞。

（3）房室传导阻滞： ① I度房室传导阻滞（ P 一 R 间期延长）； ② II度房室传导阻滞（不完全性房室传导阻滞）； ③ III度房室传导阻滞（完全性房室传导滞）。

（4）室内传导阻滞： ① 左束支阻滞（不完全性、完全性）； ② 右束支阻滞（不完全性、完全性）； ③ 分支阻滞（左前分支阻滞、左后分支阻滞）。

3 、各种异常旁路参与传导，如预激综合征。

（三）冲动起源异常与冲动传导异常并存，反复心律和并行心律等。

（四）人工心脏起搏参与的心律

包括DDD（R）和VVI（R）起搏器所具有的时间周期、起搏、感知与自身心律的相互影响等。

心律失常的主要病因可分为遗传性和后天获得性。其中后天获得性包括生理性因素（如运动、情绪变化等）和病理性因素（如心血管疾病、全身性原因）。心脏以外的器官发生结构或功能改变时亦可诱发心律失常。

（一）遗传性病因

引发心律失常的遗传性因素多为基因突变。对于无器质性心脏病的患者，反复发生恶性心律失常甚至猝死，可应用基因检测技术进行风险评估，指导治疗方案。

（二）后天获得性因素

引发心律失常的后天获得性因素包括生理性因素和病理性因素。

1、常见生理性因素包括：因运动、情绪变化等引起快速型心律失常，或因睡眠等发生缓慢型心律失常等。

2、常见病理性因素可分为以下几类：

（1）心血管疾病：包括冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、瓣膜病、心肌病、心肌炎和先天性心脏病等；

（2）全身性原因：包括药物毒性作用、酸碱平衡和电解质紊乱、神经与体液调节功能失调等；

（3）其他心外器官功能或结构改变：包括甲状腺功能亢进、脑卒中等。

1、胸部手术（尤其是心脏手术）、麻醉过程、心导管检查、各种心脏介入性治疗等可诱发心律失常。

2、日常生活因素。日常生活中也存在着很多诱发心律失常的因素，例如大量饮酒或咖啡、饮浓茶、情绪激动、大量运动等均可导致正常人发生快速性心律失常。

心律失常的症状轻重不一，主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及其对血液动力学影响的程度和原发病的严重程度。

（一）一般轻症：可以无明显临床表现。如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等。

（二）较严重的心律失常：如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死。

根据不同的心律失常类型，临床表现也不一样，常见的表现主要有以下几种：

1、冠状动脉供血不足的表现

各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2、脑动脉供血不足的表现

不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语、瘫痪、抽搐、昏迷等一过性或永久性的脑损害表现。

3、肾动脉供血不足的表现

心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。

4、肠系膜动脉供血不足的表现

快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或肠麻痹。

5、心功能不全的表现

主要表现为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力、水肿等。

（一）询问病史：

1、发作诱因和频率，起止方式，发作时症状；

2、既往是否有类似发作史，以及家族史；

3、是否有其他基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。

4、是否有服药史等。

（二）体格检查

应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血液动力状态的影响。通过听诊了解心室搏动的快慢、是否规则、心音的变化等情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。

（三）辅助检查

1、普通心电图

心电图是诊断心律失常最便捷的方法，心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常性质的重要依据。

正常窦性心律的心电图特点为：P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，在aVR倒置）。正常窦性心律的频率一般为60～100次/分。

2、动态心电图

如果普通心电图没有发现异常，但是患者还是有不规律性的心悸、心慌的感觉时，建议做24小时的动态心电图。通过24小时连续记录心电图，可能记录到心律失常的发作、自主神经对心律失常的影响等，可弥补普通心电图只能做短暂记录的不足。

3、负荷心电图

指通过运动或其他方法增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加，提高心律失常的诊断率。常用的方法包括二阶梯试验、踏车试验及活动平板运动试验。

4、食道调搏

主要用于评估窦房结的功能，及协助鉴别室上性心动过速的类型，也可作为治疗手段，用于终止经药物治疗无效的室上性折返性心动过速。

5、心脏电生理检查

一种评价心脏电生理功能的精确有创方法，主要用于有症状而心电图、动态心电图不能明确诊断的患者。心电生理检查既能明确诊断，同时还能指导导管消融和药物治疗。

6、其他检查

血化验、超声心动图、放射性核素显影、心血管造影等，着重于患者是否有冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病和甲状腺功能异常等相关疾病的证据。

（四）心律失常的诊断

确诊必须要有至少一次心律失常发作的心电图记录。

心电图检查是诊断心律失常最有效和最常用的方法，对各种心律失常的诊断具有决定性意义。绝大多数心律失常通过心电图可作出诊断。其他诊断和评估方法还有心脏电生理检查、动动试验和直立倾斜试验等。对于特殊患者，基因检测也是重要的诊断方法。

心律失常合理的治疗措施应该是综合性的，不仅包括发作时治疗，还需要根据患者个体情况控制基础疾病，改善长期预后，预防心脏性猝死。

1、急性期治疗

针对首次出现低血压或血压测不到、意识丧失、抽搐、晕厥等症状的患者，怀疑存在严重的血流动力学紊乱，可能需要及时抢救，由医生进行紧急处理。

2、一般治疗

（1）心理疏导：应向患者作解释病情及诊疗方案，消除其思想顾虑和悲观情绪。

（2）病因治疗：对各种心律失常均应积极查找病因及诱因，进行针对性治疗。

3、药物治疗

抗心律失常药物具体分类方法主要沿用Vaughan Williams分类法，此法将药物分为四类。

（1）Ⅰ类（钠通道阻滞药）

这类药物具有阻断心肌和心脏传导系统的钠通道而起到膜稳定作用。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。

①Ⅰa类：适度阻滞钠通道，复活时间常数1~10s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。

②Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，复活时间常数<1s，降低自律性，药物包括利多卡因、苯妥英钠、美西律等。

③Ⅰc类：明显阻滞钠通道，复活时间常数>10s，减慢传导性的作用最强，药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。

（2）Ⅱ类（β肾上腺素受体阻断药）

即β受体阻滞药，药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

（3）Ⅲ类（选择地延长复极过程的药物）

延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，药物包括胺碘酮、索他洛尔、溴苄铵、依布替利和多非替利等。

（4）Ⅳ类（钙通道阻滞剂）

钙通道阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫卓等。

长期服用抗心律失常药均有不同程度的副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因此，临床应用时应严格掌握适应证，注意不良反应，以便随时应急。

特别提示：抗心律失常药物专业性非常高，建议普通人群有所了解即可，切不可脱离心内科医生指导而擅自用药或擅自调整用药。

4、手术治疗

心律失常的常见的手术治疗包括导管消融和外科手术。

（1）导管消融术

导管消融术是从颈部或大腿根部进行穿刺，将导管置入血管内，送达心脏后，在病变部位释放能量，消除“病灶”，达到根治快速性心律失常的目的。该手术的主要优势包括微创、安全性高、恢复快等，但存在一定的风险，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管并发症等。

（2）外科手术

对于部分合并其他心脏疾病的心律失常患者，药物治疗只能短暂地控制症状，只有进行相应的心脏外科手术，如心脏搭桥术、先天性心脏病手术、瓣膜置换术等才能根治。

目前，随着手术技术的不断进步，手术治疗时间大幅度缩小，且成功率得到较大提高，但仍有一定的局限，主要在于创伤大，且术后出血和病窦综合征的发病率较高。

5、其他治疗

（1）心脏电复律

心脏电复律是终止心动过速十分安全有效的治疗措施，在许多情况下可作为首选措施，方便且效率高。适用于各类异位快速心律失常，尤其是药物治疗无效者。临床上，心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动可选此治疗方法。

（2）植入型心律转复除颤器（ICD）

ICD是一种体积较小的植入式医疗设备，具有抗心动过速起搏、低能量电转服、高能量电击及抗心动过缓起搏等功能。针对快速性室性心律失常，ICD能在数秒内转复为正常心律；当出现缓慢性心律失常，它又可起搏心脏。

经ICD治疗的患者应每1～2个月随访一次，6个月后每3～6个月随访一次。合理运用ICD可减少猝死的发生率，延长患者生命。

1、猝死：可见于各种原因引起的心室扑动、心室颤动。

2、心力衰竭：心房颤动是诱发心力衰竭重要的因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常，也可能诱发心力衰竭。

3、心肌缺血：各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可能诱发心肌缺血。

4、血栓栓塞：主要见于房颤患者，以脑梗塞最为常见。还可以导致肢体动脉栓塞（严重者需要截肢）、肠系膜动脉栓塞（肠坏死）、肾动脉栓塞（血尿、肾功能衰竭）等。

一般发生在无器质性心脏病基础上的心律失常，大多预后良好。若发生在器质性心脏病基础上，但本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好。但若存在严重的基础心脏疾病，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。

1、生活要规律，保证充足的睡眠。

2、居住环境力求清幽，避免喧闹，多种花草，有利于怡养性情。

3、注意劳逸结合，根据自身的情况选择合适的体育锻炼，如散步、太极拳、气功等，节制房事，预防感冒；

4、保持标准体重，勿贪饮食，因为发胖会使心脏负荷加重。

5、注意季节、气候的变化，因为寒冷、闷热的天气，以及对疾病影响较大的节气，如立春、夏至、立冬、冬至等容易诱发或加重心律失常，应提前做好防护，分别采取保暖，通风、降温等措施。

6、饮食以易消化不过饱、清淡、营养丰富、少食多餐、低盐低脂、高蛋白、多种维生素、清洁卫生、冷热合适、定时定量为原则。禁忌浓茶、咖啡、香烟、烈酒、煎炸及过咸、过甜、过黏食品，少食细粮、松花蛋、动物内脏，兼有水肿者，应限制饮水量。

7、保持乐观心态。精神情志的正常与否，同心律失常发生关系密切，设法消除紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等不良情绪刺激，保持正常心态。

8、治疗原发病，备有应急药。患者除日常口服药外，还应备有医生开具的应急药品，如心得安、速效救心丸、心痛定、阿托品等。

总结：以上讲述了心律失常的分类、临床表现和诊断治疗等方面知识，心电生理基础方面知识比较专业，为了能更好地理解后续内容只作简单介绍。随着我国人口老龄化和生活方式的改变，心律失常的发病率逐年上升，并且有年轻化的趋势，但是，一般无器质性心脏病的人预后良好。

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