患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号：

疾病介绍和治疗建议书：

根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症患者生命的必要手段。

1.患者基本情况：

诊断： 血型：

输血史： 妊娠史：无 孕 产

输血前有关检查结果：

2.输血指征： 拟输血成分/血液制品名称：

3.拟实施的输血方案：

鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血治疗

1.紧急抢救输血的原因： （请划√确认）

1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □

3） Rh（D） 阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □

2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认）

1）O型红细胞 □ 2）AB血浆 □

3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O型血 □

3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以下风险（请详细阅读）

1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □

3）无效输注 □

4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注RhD 阳性红细胞后可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确认风险）

常规输血治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医师告诉我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容好特殊问题。

1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。

2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极对应措施。

医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同意书。

医师签字：

患者（患方）知情选择：

有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。

患者签名：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 签署日期 年 月 日